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[摘要]目的：探讨老年急性胆源性胰腺炎的诊断和治疗办法。方法：回顾性分析27例急性胆源性胰腺炎的临床资料。结果：确诊急性胰腺炎27例，其中男性10例，女性17例。急性充血水肿性胰腺炎26例(96.3％)，急性出血坏死性胰腺炎1例(3.7％)。急诊或早期手术治疗14例，非手术治疗13例，均无死亡，未发生严重并发症，随访时间3个月～4年。结论：B超为急性胆源性胰腺炎的首选检查办法，早期诊断和正确治疗的患者预后良好，梗阻性急性胆源性胰腺炎宜在24～48h内手术治疗。非梗阻性胆源性胰腺炎以保守治疗为宜，病情稳定后1个月再行延期手术。
[关键词]老年；急性胆源性胰腺炎；治疗
[中图分类号]R656 [文献标识码]A [文章编号]1674―4721(2009)02(b)―024―02
急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是指因各种胆道疾病诱发的急性胰腺炎。近年来发病率在不断增加，有报道胆源性胰腺炎约占急性胰腺炎发病率的60.8％左右。老年急性胆源性胰腺炎患者，各器官功能退化，机体抵抗力差，常合并多种疾病，术后并发症多、病死率高。目前发病机制尚不完全明了，其诊断和治疗亦存在争议。1998年10月～2008年10月绵阳市游仙区涪江社区卫生服务中心(原绵阳市游仙区东材医院)共诊治老年ABP患者27例，取得满意疗效，现报道如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料
本组男性10例，女性17例，年龄55～83岁，平均年龄(62.3±1.7)岁。其中9例合并高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病。
1.2 临床表现
本组27例患者均表现为急性持续性上腹部疼痛，16例有发热(59.3％)，其中1例伴休克(3.7％)，6例有黄疸(22.2％)。首次发病22例，第2次或者第2次以上发作5例，胆囊已切除者2例。
1.3 辅助检查结果
27例患者均行彩色多普勒检查，其中20例发现有胆囊和(或)胆管结石(74.1％)，胆道蛔虫1例(3.7％)，仅有胆囊炎而无结石2例(7.4％，17例行CT检查发现胆囊和，或胆管结石14例(82.4％)。B超和／或CT提示水肿型胰腺炎26例，出血坏死型胰腺炎1例。27例患者均行皿生化检查，ALT>40 U/L27例(100％)ALT>150 U/L 25例(92.6％)，58例(100％)患者均有血尿淀粉酶增高。
1.4 治疗方法
14例患者24～48 h行急诊手术治疗，手术方式为胆囊切除加胆总管探查，T管引流14例。另有2例附加胰包膜切开，小网膜腔引流。13例非手术治疗，主要措施：禁食、胃肠减压，镇痛、解痉，抑制胰液分泌及抗胰酶疗法，补充水、电解质，使用能透过胰腺屏障的广谱抗生素，积极治疗合并症。随访：随访时间3个月～4年，平均12个月左右。
2 结果
手术治疗组：无死亡，并发症包括切口感染1例，胰腺假性囊肿1例。术中发现胆道存在小于5mm结石10例(71.4％)，术中发现充血水肿型胰腺炎13例，出血坏死型1例。非手术治疗组：无死亡，无并发症。非手术治疗组待病情缓解后1个月延期手术8例，其中腹腔镜下胆囊切除2例，开腹手术6例。
3 讨论
ABP的发病机制：传统观点认为胆胰管共同通道阻塞，胆汁返流导致胰管内压增高，胰蛋白酶激活，胰腺自身消化胰腺腺泡损伤而导致ABP。但在临床实践中，有50％左右的患者仅有胆囊结石或肝内胆管结石，而无胆道梗阻，亦无明确排石史，此类患者很难用“共同通道”和“返流学说”来解释。随着细胞分子技术的发展，对ABP的认识有了进一步的提高，认为ABP其实是由胆道疾病引发的一种全身性疾病，与白细胞过度激活有关，由多种细胞因子和炎症介质的参与。胆汁返流并非必须条件，ABP不一定存在胆汁反流，单纯的胆管十二指肠连接处梗阻并不一定引起胆胰返流。ABP与胆道结石的数量和性质的无明显关系，但与胆道结石的大小有重要的关系。本组手术治疗的14例患者中，术中发现胆道存在小于5mm结石10例(71.4％)，由此可见小于5mm结石最容易引起vater壶腹嵌顿或造成oddi"s括约肌水肿痉挛狭窄从而导致ABP。
ABP的辅助检查诊断：B超为ABP的首选检查方法，但ABP患者普遍腹腔胀气明显，B超对胆管下端的小结石较难发现，本组4例患者B超未能发现而CT提示胆道下端结石。本组17例患者行CT检查，14例发现胆道结石(82.4％)，因此，对于B超未发现结石的怀疑ABP患者应行CT检查，在提供胆道病变的影像学的同时还可对胰腺的损害和胰周炎症的性质和范围可作出较为可靠的判断。血生化检查可为诊断提供较为可靠的指标，ABP患者血直接胆红素和，或血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)明显升高。国外有学者认为ALT升高水平与ABP的特异性和阳性呈正相关，ALT>150 U／L95％为ABP。本组25例患者ALT>150 U／L(92.6％)，与国外文献报道基本一致。
老年ABP的治疗：在老年ABP的治疗中，脏器功能支持仍是早期治疗的主轴，以保守治疗为主；准确把握早期外科手术的指征，并严格遵循微创原则，以切除病变胆囊、解除梗阻为主。注重并发症的治疗。目前许多学者都强调，择期手术的病死率明显低于急症手术。高龄不是手术禁忌，并发症才是导致患者死亡的主要原因。这说明老年ABP必须根据患者的临床特点进行个体化治疗，达到最佳治疗效果。如果患者年老体弱或全身情况较差，也可考虑在局麻下进行手术。
老年ABP的手术治疗时机和手术指征：对ABP的手术治疗时机和手术指征的把握，一直存在争议。本组治疗中坚持从胰腺炎发病机制出发，遵循“个体，积极，早期”的原则，对有胆道梗阻的老年ABP患者，早期积极手术，手术以解除胆道梗阻为主要目的，一般行胆囊切除或大部切除，去除嵌顿结石，胆总管下端T字管引流，同时沿胃结肠韧带打开小网膜，探查胰腺，如胰腺仅有充血水肿改变一般不做处理，对于胰腺包膜掀起，膜下有积液，胰腺有坏死，即需切开包膜，作小网膜腔灌洗引流。术前CT检查对胰腺病变程度的判断可提供较可靠的依据。本组14例手术患者，术中发现充血水肿型胰腺炎13例，出血坏死型1例，无死亡患者，其中出血坏死型ABP患者中并发胰腺假性囊肿1例。可见“早期积极”的手术可迅速减轻胆道压力，去除病因，同时切开胰包膜，减压引流。减轻生物毒性物质引起的全身病变的严重程度。防止胰腺进一步向出血坏死演变，这也是对胆道梗阻的老年ABP患者积极早期手术的主要原因。国外有学者认为发病48 h内通过内镜下Oddi’s括约肌切开术较急诊手术可降低MOSF或MOF发生，但内镜也无法一次解决胆道病因。对无胆道梗阻的ABP患者，本组采取保守治疗，在保守治疗过程中。需密切观察病情变化。对于ABP保守治疗后延期手术的认识。传统观点认为在病情缓解3个月左右再手术解决胆道问题，但时间太长易再次引发ABP。外国有学者认为非梗阻性ABP患者应该在4周内手术治疗，否则易再次复发。本组有5例患者就是第2次或第2次以上发生ABP。故病情缓解后1个月左右手术解决胆道问题比较适当。
