【www.zhangdahai.com--销售个人工作总结】
[摘要] 目的：探讨肝硬化上消化道出血的临床观察及护理。方法：应用护理程序对20例肝硬化上消化道出血的患者进行有效的护理。结果：采用此护理的20例患者大大地减少了并发症，降低了死亡率。结论：通过有计划地实施有效的护理，能提高抢救成功率及临床治疗效果，并可降低患者的再出血率和病死率。
[关键词] 肝硬化；上消化道出血；护理
[中图分类号] R473.5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）11（b）-123-02
上消化道出血是肝硬化常见并发症，大多由于食管-胃底静脉曲张破裂出血引起，表现为突然大量呕血和黑便[1]。目前，临床较为广泛的急救和预防再出血的措施主要包括药物治疗、内镜下治疗、介入治疗、手术治疗等[2]，控制出血是抢救成功的关键。临床护理在治疗过程中具有重要作用，现介绍如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择本院2008年1月~2009年10月肝科住院患者20例，男18例，女2例，年龄38～63 岁，经积极治疗好转19例，死亡1例。
1.2方法
本组20例通过禁食，脑垂体后叶素、奥曲肽静脉24 h维持，输血、止血药等内科治疗方法进行治疗。
2 护理
2.1 急救配合
将患者安置在抢救病房，取平卧位头偏向一侧，准备好急救物品及药品，如吸引器、氧气、三腔管等， 以备抢救时急用，及时清理口腔及鼻腔的血迹，保持呼吸道通畅，以防窒息，上消化道大出血患者多有低氧血症的存在，后者又是诱发出血的因素，应立即给予氧气吸入。有效建立静脉通道，留置静脉留置针，快速补充血容量，遵医嘱及时用药，同时急查血常规，及时配血、输血，应给予输注新鲜血液，以利于止血，快速大量补液很可能会引起止血后再次出血，有资料表明，临床证明，失血性休克患者当补液量超过或达到出血量的60%～70%时门脉压及肝脏供血量，已恢复原水平，继续补液导致门脉压力及肝脏供血量持续增加而引起再次出血，所以快速补液时，为避免再次出血，应严密监测血压、脉搏，使血压恢复至稍低于正常水平即可。这样既保证了心、脑、肾等主要器官的供血，又不会导致使门脉压过于升高，而有利于提高治疗效果。
2.2 密切观察生命体征及病情变化
在上消化道出血的救治过程中，出血的性质、颜色、气味等是临床诊断和治疗的一项重要依据[3]。每30分钟测血压、脉搏、呼吸各1次，并记录，给予心电监护，准确记录24 h出入量，通过观察血压、脉搏、黑便或呕吐量与次数来判断出血量，如患者轻微的体位变化即出现心慌、头昏、出冷汗甚至晕厥、血压下降，提示出血量大，临床资料显示，门脉高压患者反复出血2次以上者占39%。临床观察中如果出现以下情况提示可能再出血：①反复恶心，胃部不适，烦躁，黑便次数多。②经输液和输血处理后血压无明显改善或好转后又恶化，中心静脉压波动不稳。③检测血红蛋白、血细胞比容，及时了解有无继续出血[4-5]。④尿量正常但血尿素氮持续增高，如出现上述情况应立即告知医生。同时注意意识、精神状态观察，定时测量计算力、定向力，及早发现肝性脑病。若发现精神异常情况,如嗜睡、呆滞、性格变化和异常行为，计算力、定向力障碍，要及时报告医生，做积极治疗。
2.3 一般护理
绝对卧床休息，取平卧位，呕吐时头偏向一侧，以防窒息。及时清理污物，防止对患者的心理刺激。皮肤及口腔护理很重要。及时更换污湿的被单，温水擦浴，使患者保持皮肤的清洁、舒适，必要时需定时翻身，以防局部皮肤长期受压。进行口腔护理，每日2次，保持口腔清洁无味。避免增加腹压，保持大便通畅。
2.4饮食护理
肝硬化上消化道大出血患者饮食不当，可诱发肝性脑病或再出血，出血时应禁食，使出血的创面免受食物直接刺激，减轻出血，一般禁食1～3 d，根据情况也可延长。出血停止24 h后可进少量凉流质饮食，如米汤、牛奶、糊状面、豆浆等碱性食物，少量多餐，防止过热过量，诱发再出血。避免给粗糙、坚硬的食物及刺激性食物，如辣椒、韭菜、芹菜等。同时限制钠盐和蛋白质的摄入，以防加重腹水或诱发肝性脑病，由于病情缓解后，往往产生饥饿感，而导致进餐心切，因此要防止患者自进餐或一次进食过量，要耐心向患者、家属讲解计划饮食对机体康复的重要性，从而使家属协助配合治疗。
2.5用药护理
静脉滴注脑垂体后叶素、奥曲肽时，护士要严格掌握药物浓度、使用时间，并调好滴数，最好使用输液泵。注意观察用药反应，患者出现腹痛、大便次数增多时，可能是由于脑垂体滴注过快，应及时调节。给予0.9%NaCl溶液加去甲肾上腺素口服止血的患者，嘱其口服药物后轻缓变化体位，如：左侧卧-平卧-右侧卧，使药物与胃内出血面充分接触而发挥止血效果，每4～6小时重复使用。应用硫糖铝口服患者，嘱嚼碎、饭前半小时至1 h口服。向患者及家属讲解用药目的及注意事项，使其积极配合治疗 。
2.6心理护理
肝硬化上消化道出血的患者由于病情重，病程长，容易产生紧张恐惧的心理，而精神紧张会导致交感神经兴奋性增高而加重出血，出血又加重紧张恐惧造成恶性循环。因此做好有效的心理护理非常重要。当遇患者大出血时护士不要表现出惊慌，要沉着冷静，动作敏捷熟练地给予抢救。护士本身的沉着冷静就是对患者最好的心理安慰。还要注意观察患者作出的各种反应和态度，以了解其心理状态，帮助其解决思想顾虑，使之提高与疾病作斗争的信心和勇气。
2.7出院指导
指导患者回家后做好上消化道再出血的预防。肝硬化门脉高压所致的上消化道出血常有一些明显诱因，如：饮食不当，上呼吸道感染，刺激性药物，劳累，情绪激动等，而饮食不当是第一诱因。合理调理饮食是防止再出血的关键。因此，应加强对患者饮食知识的宣教，少量多餐，避免食用如花生米、核桃、瓜子、坚硬水果、油炸食品、多刺鱼类、排骨等。严禁饮酒，防止加重肝脏负担。注意休息，适当运动，避免劳累，提倡散步、太极拳等远动，避免剧烈远动，养成定时大便的习惯，保持大便通畅。善于学会自我控制，保持情绪稳定，嘱定期复查，如出现头昏、上腹部不适或呕血、黑便、疲乏无力等症状应及时就诊。
3结果
20例患者，1例出血未能控制并出现肝肾综合征，2例合并肝性脑病，5例出现电解质紊乱及腹水，经积极抢救治疗除1例死亡，其余均痊愈或好转出院。患者情绪稳定，对预防上消化道再出血知识有所了解，掌握了出血先兆症状，增强了战胜疾病的信心。
4讨论
上消化道出血是肝硬化患者的主要并发症之一，及早发现病情，配合医生采取有效的抢救及治疗，加强病情观察，疾病知识宣教，饮食指导，心理护理及实施有效的整体护理，大大减少了并发症，提高了抢救成功率，降低了患者再出血率和病死率。
[参考文献]
[1]尤黎明.内科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2001:217.
[2]Sharara AI, Rockey DC.Gastroesophageal variceal hemorrhage[J].N Engl J Med,2001,345(9):669-681.
[3]温洁.上消化道出血的观察及护理体会[J].实用护理杂志,1987,3(1):17. [4]王志红,周兰妹.重症护理学[M]. 北京:人民军医出版社,2003.
[5]赖育清.消化性溃疡并上消化道出血疗效观察[J].中国现代医生,2008,46(9):38.
(收稿日期：2010-09-10)
