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【摘要】 目的 探讨大剂量MTX化疗治疗急性淋巴细胞白血病的监测和护理。方法 回顾性分析35例急性淋巴细胞白血病患者进行大剂量MTX化疗的临床资料。结果 3例出现不同程度的口腔溃疡,25例出现较轻的恶心、呕吐,7例无并发症发生。结论 通过加强心理及饮食护理,输液速度准确控制、充足水化、尿碱化、亚叶酸钙正确使用、血药浓度监测等各环节对患者的护理,可以减少并发症的发生。
【关键词】
MTX;化疗;监测;护理大剂量甲氨喋呤(HD-MTX)化疗是急性淋巴细胞白血病(ALL)缓解后强化巩固和维持治疗的主要措施。HD-MTX化疗药物主要为抗代谢、抗叶酸药物,在杀伤肿瘤细胞的同时,对增殖的正常细胞均有损害[1],主要不良反应为黏膜炎、肝、肾功能损害。因此在临床化疗时,需要充分水化、碱化和用亚叶酸钙(CF)解救,提前做好预防护理工作,减少因毒副作用引起的并发症。2007年7月至2009年5月我科共对35例ALL实施HD-MTX化疗,现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组35例ALL患者,男14例,女11例,年龄15~45岁,平均22.8岁,共应用HD-MTX方案化疗48次。
1.2 治疗方法 MTX用法:低危3 g/m�2,中、高危5 g/m�2,前1/6~1/5药量(≤500 mg)在30 min内快速静脉滴入,余量在24 h内匀速滴完。在首剂快速滴完后2 h内行三联(甲氨喋呤+阿糖胞苷+地塞米松)鞘内注射1次。HD-MTX+CF方案每10 d1个疗程,共3个疗程。
CF用法:MTX开始后第36 h行CF解救,CF剂量为15 mg/m�2,6 h一次静注或肌肉注射共12次。CF总解救剂量应少于MTX总剂量的10%,通常在2%~3%。CF解救必须延续到血浆MTX浓度10×10�6 mol/L,24 h>1×10�6 mol/L,48 h>0.1×10�6 mol/L。
1.3 结果 3例出现不同程度的口腔溃疡,加强口腔护理后溃疡愈合,25例出现较轻的食欲下降、恶心、呕吐,经对症处理后好转,7例无并发症发生。
2 化疗前的护理
心理护理:化疗前先对患者进行心理评估,详细了解患者存在的心理问题。在观察中发现大部分患者对化疗的目的、方法、效果迫切想了解,对化疗的药物反应感到惧怕,对治疗的信心感到不足[2]。因此在确定化疗方案后护士应进行有针对性的心理支持和知识宣教,向患者说明化疗的目的、方法及意义,在用药过程中可能的药物反应及需要注意的问题,消除患者的恐惧、焦虑等问题,增加对抗疾病的信心,使其能积极配合治疗。由于大剂量MTX化疗需要持续用药24 h,在不同程度上会影响患者的生活规律,因此同时做好患者家属的解释工作,使家属能给予患者最大的支持及配合,让患者能顺利完成治疗。
3 化疗护理
3.1 饮食护理 大部分化疗药物均可引起恶心、呕吐、食欲下降等消化道反应,一般消化道反应会在用药后1~3 h出现上述症状,体质较弱的患者症状出现较早。因此化疗期间给患者提供安静、优美、舒适的休息环境及清洁干净、通风良好的进餐环境。在饮食方面宜清淡可口的软食或半流质为主。另外要为患者考虑食物应具备高蛋白、高维生素、易消化及色、香、味俱全的食品,少量多餐,鼓励患者多饮水及进食。进食后嘱患者保持半卧位休息一段时间,避免过度活动,引起或加重恶心、呕吐等症状发生,若患者发生消化道症状时,应及时清理呕吐物,更换衣物及床单位,给予清水漱口,安置于舒适卧位休息,暂时不予进食,通知医生必要时,遵医嘱给予止呕的药物治疗。在食物的质地上要避免辛辣刺激性大、过硬、过热等食物,防止进食过程中损伤口腔黏膜,增加口腔感染的机会。
3.2 口腔护理 口腔黏膜损伤是大剂量MTX化疗过程中常见的毒副反应之一,是由于化疗药物对口腔黏膜上皮细胞损伤所致[3],严格做好含漱及口腔护理,能有效预防和治疗口腔感染。首先在用药前必须对患者进行相关指导宣教,包括口腔护理的重要性、口腔防损伤的方法、各种漱口水的作用及含漱的方法、每次含漱及口腔护理的时间安排、适当介绍成功病例增加患者的信心。用药开始前制定含漱及口腔护理的时间表,注意不要影响进食及食欲,可在进餐前后30 min及睡前、起床后进行。执行操作时应认真、轻柔防止损伤口腔黏膜,严密观察口腔有无损伤、水泡、红肿、疼痛、溃烂等感染的表现,漱口液可选用复方甲硝唑漱口液和复方硼酸漱口液交替进行,注意监督患者按时含漱及方法正确。用MTX开始后36 h加用亚叶酸钙45 mg溶于100 ml生理盐水配制的漱口液漱口,1瓶/d,连用3 d,含漱后鼓励患者可将亚叶酸钙溶液缓慢咽下,使咽喉部以下的食管段黏膜均得以保护,若患者感觉难以咽下或咽下易引起恶心、呕吐等症状者不予勉强。
3.3 用药监测 HD-MTX过程中,输液量大、持续时间长,并严格要求输液在单位时间内进入体内,输注MTX通道及输注水化通道均要求选用合适静脉进行穿刺,可选择普通留置针穿刺或进行外周插管的中心静脉导管(PICC)置管,确保输液安全。用药过程加强巡视和密切观察局部情况,有无红肿、疼痛及静脉炎的表现,并定时检查管道有无回血、堵塞、打折等,防止药物外渗、静脉炎和输液不滴,做好防外渗标志及交接班清晰。如出现药物外渗,及时进行局部药液尽量回抽后更换注射器,并配制0.9%NS10 ml+地塞米松3 mg混合溶液进行解救处理,将配好的解救药液从原穿刺部位进行注射后再拔针轻按压至血止,接着对局部冷敷及33%硫酸镁持续湿敷,夜间外涂多磺酸粘多糖乳膏轻轻按摩致药物微干吸收,交替进行直至肿胀、疼痛消失。
确保水化和碱化的准确进行,水化的量为3000 ml/(m�2•d),共3 d,第1天在24 h内匀速输入,第2、3天根据患者的心肺允许的情况下输入;同时要进行碳酸氢钠碱化尿液,共3 d;同步q6 h测量尿PH值,保持PH>7,若PH3000 ml,保证肾脏的持续灌注和减轻肾脏的毒性。
准确记录MTX及水化、碱化的用药起始和结束时间,编制CF的解救执行表,按时间执行。同时进行MTX的0 h、24 h、48 h血药浓度测定,准确采集血标本并送检,及时追查结果报告医生,并根据结果调整CF的用量。
3.4 不良反应观察及治疗 观察中所有患者都能配合治疗,自觉漱口保持口腔清洁,其中3例出现不同程度的口腔溃疡,给予增加漱口和口腔护理,鼓励患者多饮水,CF漱口液增加2 d,症状渐缓解。化疗开始后3 h起,大约2/3的患者出现不同程度的食欲下降、恶心、呕吐等消化道症状,较轻者仅有食欲下降,通过调整食物搭配,减少每次进食量,增加进餐次数,基本能保证日常需要量。部分患者呕吐次数较多的通知医生,除了化疗前予欧贝、欣贝对症预防治疗外,较明显者12 h后加用一次用药,可缓解或减轻症状。
4 小结
HD-MTX治疗在急性淋巴细胞白血病的巩固治疗阶段效果确切,但由于用量为正常剂量的100~150倍,故不良反应和毒副作用也相应增多[4],其中以口腔炎、恶心、呕吐、肝肾功能损伤为常见,通过加强化疗中血药浓度监测、输液速度准确控制、充足水化、尿液的监测和碱化、亚叶酸钙正确使用等各环节对患者的护理,可以明显减少并发症的发生,使患者能够安全度过期间的种种不适感。在众多化疗用药过程中,HD-MTX方案单日用药持续时间相对较长,水化输液量大、时间长,消化道症状出现早,使得患者在心理和生理上均要承受较大的压力,所以尽早做好心理疏导、饮食护理及家属指导,让患者在有充分准备的状态下接受治疗,使治疗过程顺利进行至用药结束,并配合后期的辅助治疗,这样在较大程度上也减少了并发症的发生。
参 考 文 献
[1] 王颖.白血病HDMTX化疗前后口腔感染的防护.中华医学全科杂志,2003,3:86.
[2] 王红.大剂量MTX化疗患者的观察及护理.中华国际护理杂志,2003,7:265.
[3] 孙长玲.大剂量MTX化疗致口腔黏膜损伤的护理.实用医技杂志,2005,3:781.
[4] 王珍.儿童急性淋巴细胞白血病HDMTX化疗中监测MTX血药浓度的价值.中国冶金工业医学杂志,2007,3:315.
