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【关键词】 AOSC;治疗 急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是普通外科常见的急腹症,它常由结石、蛔虫等原因引起的胆道较完全的梗阻,致使胆道积满脓性胆汁、胆道内压力升高,常继发多发性肝脓肿、多器官功能衰竭,具有起病急,变化快,病死率高的特点。AOSC患者多有右上腹痛,寒战、高热,黄疸,低血压,及神经精神症状,白细胞升高,B超检查经济实用,可作为首选。CT和MRCP检查可较为准确地了解梗阻阻部位和病变性质,以及肝内外胆管扩张情况。本文就我院自2001年至2009年治AOSC患者52例,结合有关文献,总结对AOSC的治疗体会。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共52例,男36例,女16例,年龄23~72岁,其中合并感染中毒症状者30例;合并感染性休克者21例(其中有8例是由保守治疗加重所致);合并肝脓肿1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 保守治疗 非手术治疗9例,治疗方法包括:重症监护,禁食禁水,持续胃肠减压,输氧;联合应用足量有效的广谱抗生素以及早期糖皮质激素的应用;抗休克,纠正水、电解质紊乱,防治多脏器功能衰竭;全身支持治疗,肠外营养及对症治疗;中医中药的应用(丹参、参麦等);非手术方法胆管减压引流(PTCD或ENBD)。
本组病例19例,非手术治疗的患者,11例因入院时,病情已很危重,出现严重的并发症如肝昏迷、多发性肝脓肿等全身中毒性症状、MOF等,病情迅速恶化死亡。8例患者(其中合并妊娠2例,术后胆总管下端狭窄2例,十二指肠乳头肿瘤1例,胰头肿块1例,老年患者2例),在休息保守治疗中,6例行胆囊穿刺造瘘或PTCD引流术后,经非手术治疗后病情好转。
1.2.2 手术治疗43例,手术方式:胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流28例,胆总管切开取石、T管引流12例,Oddi括约肌切开取石1例,胆总管切开取石、T管引流加胆囊造口1例,胆总管空肠Roux-en-Y吻合1例。
2 结果
本组死亡11例,病死率为21.15%,其中非手术治疗9例,治愈3例,死亡6例,死亡率占66.67%,手术病例43例,治愈38例,死亡5例,死亡率占11.63%。从结果来看,手术治疗死亡率明显低于非手术治疗死亡率。
3 讨论
3.1 全身治疗 是急性梗阻性化脓性胆管炎治疗的基本措施,也是为手术做必要的准备,为手术创造良好的时机。
3.1.1 一般治疗 包括重症监护;禁食、禁水及持续胃肠减压;保持呼吸道通畅,给予吸氧;高热者合理采取物理降温或药物降温。
3.1.2 纠正休克 积极纠正休克,以改善全身状况,为进一步治疗创造条件。①迅速恢复血容量,根据患者具体情况合理安排输液量、输液成分和输液速度;②纠正酸中毒和电解质紊乱,根据血生化测定结果及时调整,防止因酸中毒而加重休克和发生弥漫性血管内凝血;③血管活性药物的应用,在有效血容量恢复的基础上应用扩血管和缩血管药物,常用的有盐酸山莨菪碱(654-2)、硫酸阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、异丙肾上腺素、酚妥拉明等。血管活性药物的正确使用可有效改善酸中毒、增加心脏有效排出量并可保护肝肾等重要脏器的功能;④应用肾上腺糖皮质激素,它能改善微循环,增强对血管活性药物的反应,稳定受累脏器的细胞膜,保护线粒体和溶酶体。临床常用药物有氢化可的松和地塞米松,我们强调在休克期早期、大剂量、短程应用。
3.1.3 抗菌药物的应用 发生ASOC时,血液中的细菌主要为革兰阴性细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌等)和革兰阳性菌(肠球菌、粪球菌),合并厌氧菌感染者亦较常见。强调联合足量应用抗生素以控制感染,常选用氨苄青霉素或二代头孢菌素与甲硝唑合用。
3.1.4 支持治疗 急性梗阻性化脓性胆管炎患者应当给以肠外营养支持治疗,补充足量的脱脂乳、氨基酸、糖以及维生素和矿物质。
3.1.5 中医中药辩证施治 以泻火解毒、舒肝利胆、扶正养阴,达到菌毒并治,可选用菌陈蒿汤合黄连汤加减和复方丹参注射液等,有利于提高治愈率。
3.1.6 非手术胆道减压 非手术胆道减压已在临床得到了一定程度的应用,并获得了一定的效果,但作者对此没有较多的经验,谨认为:①PTCD(经皮肝穿刺胆管引流)是近一二十年来被多数普外科医生接受的在急诊情况下可改善肝功能、降低死亡率和并发症的一种治疗手段。PTCD作为AOSC的初期治疗,特别是对于肝内胆管阻塞者是积极有效的。对于老年、病情危重不能耐受手术或恶性梗阻无手术条件的情况下可将PTCD作为首选,以挽救患者生命。PTCD的主要并发症主要有胆瘘、胆道出血、脓毒血症等,对于凝血功能严重障碍和肝功能严重障碍者为其禁忌;②ENBD(经鼻胆管引流)比较适用于胆总管下段阻塞,对于胆管多发性结石者不宜应用ENBD。ENBD的并发症主要有出血、穿孔、急性胰腺炎和急性胆管炎,不宜用于有食管胃底静脉曲张和危险期患者。如经PTCD或ENBD治疗,病情无改善者,应及时改行手术治疗。
3.2 手术治疗
3.2.1 手术时机的选择 AOSC病情发展迅速,死亡率高约25%左右, AOSC死亡的主要原因是感染中毒性休克及MSOF(多器官司功能衰竭)。解除胆道梗阻,降低胆管壁内压力是治疗AOSC的关键。力争在入院后,完善术前准备,纠正酸中毒,抗炎、抗休克等综合治疗后,2~4 d内手术。从本组统计病例来看,非手术治疗死亡率66.67%,手术治疗死亡率11.63%,可见手术治疗死亡率明显低于非手术治疗死亡率,因此,我们主张在发病72 h内急诊手术。
3.2.2 手术方法 AOSC应以解除梗阻,恢复胆道通畅为原则,如患者情况允许,尽可能取净结石解除梗阻,否则手术应力求简单、准确、有效:胆总管切开探查、T管引流:本组结石性AOSC患者40例,取净结石,术后病情迅速得到控制;2胆囊切除:发病在72 h以内,胆囊炎症不重,胆囊粘连较轻患者,行胆囊切除术;3胆囊造瘘:胆囊炎症较重,与周围组织粘连较重,行胆囊造瘘术;其他手术方式还有肝总管切开取石术、Y管左右肝管引流术、Oddi括约肌切开取石术及胆总管空肠Roux-en-Y吻合术等。对于壶腹部肿瘤合并AOSC患者,待解除胆道梗阻病情稳定后再制定相应的治疗方案。
3.2.3 术后并发症 AOSC常见的术后并发症有胆道出血、应激性胃溃疡出血、胆瘘、胆源性肝脓肿、伤口感染、肺部感染、泌尿系统感染、肝肾功能不全、低蛋白血症、急性胰腺炎、胆管癌等。
