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[摘要] 目的 分析循证医学对脑卒中后吞咽障碍的康复临床研究及应用效果。方法 选择100例脑卒中后吞咽障碍患者，按照入院先后排序分为研究组和对照组。研究组按照循证医学中西医结合进行治疗，对照组按照常规治疗。比较两组吸入性肺炎、误吸、营养不良、脱水等并发症发生率、吞咽障碍恢复程度等。结果 研究组吸入性肺炎、误吸、营养不良、脱水等并发症发生率明显低于对照组，吞咽障碍恢复程度优于对照组（P＜0.05）。结论 运用循证医学对脑卒中后吞咽障碍可明显减少吸入性肺炎、误吸、营养不良、脱水等并发症发生率，改善吞咽障碍，有利于患者早日康复，提高患者的舒适度和生活质量。
[关键词] 循证医学；脑卒中；吞咽障碍；中西医结合；康复
[中图分类号] R49；R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）26-157-02
Clinical Research of Evidence-based Medicine for the Rehabilitation of Dysphagia after Stroke
XIE Dandan
The Affillated Wenling Hospital of Wenzhou Medical College， Wenling 317500， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of evidence-based medicine （EBM） for the rehabilitation of dysphagia after stroke. Methods One hundred patients of dysphagia after stroke were randomly divided into two groups （n=50）：research group were under EBM treatment and normal control group under regular treatment. Complication incidences of aspiration pneumonia， mis-aspiration， malnutrition， dehydration and recovery of dysphagia of the two groups were compared. Results The research group’s complication incidences of aspiration pneumonia， mis-aspiration， malnutrition， dehydration were lower than the normal control group； The recovery extent of the research group had an advantage over normal control group （P＜0.05）. Conclusion EBM on dysphagia after stroke can reduce the complication incidences of aspiration pneumonia， mis-aspiration， malnutrition， dehydration and improve dysphagia， and is conducive to recovery， comfort and quality of life for patients.
[Key words] Evidence-based medicine； Stroke； Dysphagia； Integrative medicine； Rehabilitation
循证医学（evidence-based medicine，EBM）是遵循临床研究证据的医学，提倡在医师经验和已存在客观科学依据的基础上作出医疗决策，倡导根据个人经验和科学依据处理患者。循证医学提倡防治病、卫生决策和医学研究科学化。循证医学的模式包括4个连续的过程：确定问题、收集证据、证据评价、临床决策。目前，循证医学正成为现代医学发展的方向，被逐步应用于临床实践中。急性脑卒中患者常伴有不同程度的吞咽障碍；由于易引起肺炎、营养不良、脱水等并发症而使生活质量明显下降，因此吞咽障碍是脑卒中患者死亡的高危因素之一[1]。笔者运用循证医学原理采用中西医结合康复方法治疗脑卒中后吞咽障碍取得较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2005年1月～2011年1月我科收治的100例脑卒中伴吞咽困难患者作为研究对象，全部病例均经头颅MRI或CT检查证实，均符合全国第四届脑血管病会议标准[2]，吞咽困难程度洼田饮水试验Ⅲ级以上，意识清晰，生命体征平稳，神经系统体征不再进展，排除食管疾患所致的吞咽困难及智能障碍、感觉性失语影响康复指导者。入选患者按照入院先后排序，再按单双号分为两组，每组50例，研究组按照循证医学中西医结合进行康复治疗，对照组按照常规方法治疗。两组患者的性别、年龄、脑卒中类型、病变部位、既往病史及神经功能缺损评分方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗护理方法
1.2.1 研究组 成立循证医学治疗护理小组，其中主任医师1名，主治医师1名，住院医师1名，副主任护师1名，主管护师1名，护师1名。成员经循证医学培训，有较强的书写综合观察能力和计算机操作能力。职责界定：主任负责治疗计划制定循证评价，确保循证治疗有效并持续改进；其他人员负责循证问题、循证支持、循证观察和循证应用。提出问题，制订措施，并按轻重缓急进行首优、中优、次优排序。检索文献，查阅资料，结合患者特点及科室实际制订治疗措施。提出问题：①脑卒中患者急性发病易产生紧张、焦虑、恐惧等心理，对治疗缺乏信心；②脑卒中可损害吞咽中枢，扰乱控制吞咽功能；③营养障碍及脱水等；④误吸性肺炎；⑤进食时体位和食品等；⑥危险因素：年龄、吸烟史、基础疾病、心肺功能、发病时间及程度等。寻找证据：针对问题，查阅资料，参考相关指标综合评定患者功能状态，对功能障碍的类型和严重程度作出诊断。密切观察患者吞咽功能的动态变化，便于病情评估和治疗方案调整，对治疗的有效性做出合理评价，制定循证治疗管理策略。寻找最佳的康复治疗证据。证据评价：理论证据经调查专科护士、主管医生等普遍认同，评价得出证据真实可靠。
1.2.2 对照组 按照常规方法进行治疗，即按照传统治疗和护理方式。
1.3 评价指标
采用藤岛一郎疗效评价标准，经过循证医学治疗后进行吞咽障碍评分。观察并记录两组并发症发生率等。
1.4 统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
研究组吞咽障碍改善程度优于对照组，两组治疗后均优于治疗前（对照组t=3.179，P=0.03；研究组t=2.927，P=0.01），差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。研究组吸入性肺炎、误吸、营养不良、脱水等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
3 讨论
卒中后吞咽障碍属祖国传统医学“中风”、“喑靡”、“喉痹”范畴，多因饮食不节、情志不畅等导致阴阳失调、脏气偏盛、气血逆乱、髓海被扰。吞咽困难多为气血两虚所致，风病多犯阳经，故配穴以阳经腧穴为主，阳明经气血通畅，正气得以扶助则机体功能及吞咽困难均能得以恢复。现代医学认为，脑梗死引起的吞咽障碍除由缺血等病变直接破坏神经功能所引起外，还与梗死灶周围的神经细胞功能受到抑制有关，针刺可直接改善脑组织缺血、缺氧等病理状态，使被抑制的神经细胞觉醒。针刺风府、风池、翳风、廉泉四穴诸穴有利于改善椎基底动脉的供血。针刺廉泉可以调整颏舌肌的伸曲、咽缩肌的吞咽功能和环甲肌的发音功能。吞咽困难是脑卒中常见并发症，治疗目的是降低吸入性肺炎、营养不良和脱水等并发症发生率，重建吞咽功能，提高独立进食能力。故积极改善脑卒中患者的吞咽功能对于脑卒中患者预后有重要的意义。
吞咽康复训练主要包括吞咽反射训练和摄食训练[3]。吞咽反射训练主要有手诱发吞咽反射法、舌控制法和冷刺激法。摄食训练主要有咽部冷刺激和空吞咽训练、发音运动、口腔操、加强口腔肌群的运动训练和咳嗽训练等。对中、重度吞咽障碍以基础训练为主：①空咀嚼、皱眉、鼓腮、吹气、张颌、闭颌运动，伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动；②空吞咽训练；③咽部冷刺激；④喉抬高运动；⑤呼吸功能训练等。每天2次训练，每次30min。轻度吞咽障碍以及接受基础训练后有一定吞咽能力的中、重度吞咽障碍患者接受直接吞咽训练：①合适的进食体位；②食物形态训练；③进食动作训练等。吞咽康复训练增加口腔肌肉运动的协调性，反射性地刺激中枢神经系统，扩大皮质感觉区，加速脑血流量的改善，促进病灶周围组织或健侧脑组织的重组和代偿，极大地发挥脑细胞的可塑性[4]。该训练的优点在于及早教育指导患者进行训练，维持吞咽进食的安全性，减少吸入性肺炎、营养不良与脱水等发生率，优化吞咽功能，提高生活质量。
卒中后吞咽障碍患者饮食治疗有着极为重要的作用[5]。鼓励经口进食，当不能经口获得足够的营养和水时就应该采取胃肠营养。对于尚能维持经口进食的患者应指导进食体位，尽量直立坐位；选择适合的食物。水、茶等稀薄的液体最易误吸，一般采用软食、糊状或胶冻状食物在饮食指导中，对液体食物的改进，有利于对食团的控制；对固体食物的改进，将吞咽难度较大的固体食物，例如硬度相对较大、混合质地的，经过机械处理使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞咽难度。
本研究表明，循证医学指导下的针刺联合综合康复治疗能降低肌挛缩，改善血液循环，加强舌和咀嚼肌的运动功能并提高与吞咽有关的肌肉运动的协调性，提高吞咽反射的灵活性，有效地改善卒中患者的吞咽功能，减少并发症发生，研究组吞咽障碍改善程度优于对照组，两组治疗后均优于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。研究组吸入性肺炎、误吸、营养不良、脱水等并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），吞咽功能得到显著改善，并有效地防止各种并发症的发生，对改善脑卒中后的生活质量有重要意义。
[参考文献]
[1] Wang Y，Lim LL，Heller RF，et al. A prediction model of 1-year mortality for acute ischemic stroke patients[J]. Arch Phys Med Rehabil，2003，84（7）：1006-1011.
[2] 喻磊，王心. 吞咽困难的康复[J]. 日本医学介绍，2005，26（9）：431.
[3] 王惠贞. 急性脑卒中患者早期康复对肢体功能的作用[J]. 实用神经疾病杂志，2005，8（3）：94-95．
[4] 孙伟平，贺茂林. 卒中患者的吞咽困难[J]. 中国脑血管病杂志，2004，1（4）：186-189.
[5] 程英升，尚克中. 吞咽障碍的膳食和营养治疗[J]. 中国全科医学，2005，8（10）：784-785.
（收稿日期：2011-07-07）
