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[摘要] 目的 探讨布比卡因硬膜外镇痛对胃肠手术后肠功能的影响。 方法 500例胃肠手术患者按随机原则分为两组，对照组采取常规哌替啶肌注镇痛；观察组术后行布比卡因混合吗啡硬膜外镇痛，分析术后两组患者的临床镇痛疗效以及并发症。结果 硬膜外镇痛观察组在2、6、12、26h的VAS评分分别为（5.5±1.3）、（5.7±1.9）、（4.7±1.3）、（4.6±1.6）分，均显著低于对照组（P＜0.05）；肠功能恢复方面：观察组术后排气时间（36.7±10.9）h、肠鸣音评分为（1.6±0.6）分，均较对照组明显缩短（P＞0.05）；除呼吸抑制外，两组术后并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 硬膜外低浓度布比卡因混合吗啡用于胃肠手术后镇痛效果良好，对术后肠功能恢复具有重要意义。
[关键词] 硬膜外自控镇痛；肠功能
[中图分类号] R614[文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）21-124-02
Different Demulcent Methods of Postoperative Effects of Bowel Function
WUYongjian
Anesthesiology Department，Yiwu City TCM Hospital of Zhejiang Province，Yiwu 322000，China
[Abstract] Objective To study the the influence of bupivacaine epidural analgesia to bowel function after gastrointestinal surgery. Methods 500 cases gastrointestinal surgery patients were randomly divided into two groups according to the principle. The control group takes groovy Pitying muscle note analgesia； The observation group postoperative was using bupivacaine mix with morphine epidural analgesia. The two groups were analyzed postoperative clinical analgesic efficacy and complications. Results The epidural analgesia observer group in 2、6、12、26h were respectively （5.5±1.3）， （5.7±1.9）， （4.7±1.3），（4.6±1.6）in VAS score， and they were significantly lower than those of the control group（P＜0.05）. Bowel function recovered， the observation group postoperative exhausted time to （36.7±10.9）h， and satisfactory sound score for （160±0.6） points， which is better than the control group（P＞0.05 significantly reduced）；Except respiratory inhibition， difference of the two groups of postoperative complications was statistically significant（P＞0.05）. Conclusion Bupivacaine epidural analgesia mixed with morphine used for gastrointestinal surgery has an important significance bowel function recovery.
[Key words] Epidural controlled analgesia；Bowel function
临床研究发现，硬膜外自控镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）肌松效果良好，麻醉深浅、可控性较强，同时可将对患者的呼吸、循环系统的不利影响降至最低[1]。术后硬膜外麻醉可使患者得到更好的镇痛疗效[2]，但PCEA术后也易并发各种合并症如恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒等，而其对术后患者肠功能恢复的影响有待进一步的探讨。本组研究收集近期在我院行胃肠手术的500例患者的临床资料（分别行常规肌注镇痛与硬膜外镇痛），分析镇痛效果及其对患者术后肠功能的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2007年5月～2011年3月我院行胃肠手术的病例500例，其中男317例，女183例，平均年龄（43.4±8.7）岁（27～65岁）。观察组患者306例，其中男181例，女125例，平均年龄（52.4±11.7）岁（27.5～71.4岁）；并与之前的194例患者进行比较，其中男136例，女58例，平均年龄（55.4±11.5）岁（34.7～74.3岁）。手术方式包括：左半结肠切除术、右半结肠切除术、直肠癌根治术及胃癌根治术。500例患者手术过程中均行硬膜外阻滞麻醉复合气管内插管全麻，先行硬膜外阻滞麻醉，之后全身麻醉。两组在患者的性别比例、年龄、病程及手术方式等一般资料方面比较，差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性。
1.2手术麻醉[3]
全麻采用的诱导药物组成：芬太尼（2～5）mg/kg、异丙酚（1.5～2）mg/kg、琥珀胆碱（1.5mg/kg）；2.0%安氟醚吸入作为维持用药，维库溴铵作为肌松维持用药，使用剂量：首剂量0.06mg/kg，以后每30～45min加一次维库溴铵，剂量为0.03mg/kg。0.5%布比卡因（5～7）mL/h进行硬膜外给药。
1.3术后镇痛
手术完成后，静脉注射阿托品0.5mg、新斯的明1mg，以消除残余的肌松作用。手术结束后对照组直接将硬膜外导管拔除，肌肉注射哌替啶，剂量1.2mg/kg；观察组患者术后应用硬膜外导管，并将硬膜外导管连接镇痛泵一端，行PCEA镇痛，0.5%布比卡因5mL负荷量， 0.15%布比卡因维持剂量2mL/h，维持PCEA至少48h[4]。
1.4胃肠功能恢复指标及并发症观察
患者术后肠鸣音评分，观察记录初次肛门排气时间，观察镇痛后是否存在不良反应如恶心、、搔痒、呼吸抑制、尿潴留、尿频等。用视觉模拟评分法（visual analogue Scales，VAS）[2]分别于术后2、6、12、26h对患者镇痛效果进行评分。并计算两组患者术后度冷丁的第一次用药的时间和24h内的用药总量。肠鸣音听诊评价[5]：无肠鸣音0分；（1～2）次/min，1分； （3～4）次/min，2分；＞4次/min，3分。
1.5统计学处理
采用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（χ±s）表示，正态分布资料组间均值之间的比较采用成组设计的t检验（方差齐时使用）或t"检验（方差不齐时使用）；非正态分布资料组间均值的比较采用秩和检验；结果变量为有序变量的单向有序R×C列联表资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术后两组患者的VAS评分比较
观察组在2h、6h、12h、26h四个时间点的VAS评分分别为（5.5±1.3）、（5.7±1.9）、（4.7±1.3）、（4.6±1.6），均显著低于对照组，差异有显著性（P＜0.05），见表1。而在镇痛药度冷丁的初次使用时间上观察组为（36.9±12.7）min，较对照组显著延长（P＜0.05）；而在度冷丁的总用量方面，观察组为（292.3±34.8）mg，硬膜外镇痛观察组局麻药用量显著少于对照组，差异具有显著性（P＜0.05），见表2。
表2.2术后两组患者肛门排气时间与肠鸣音评分方面的比较
与对照组比较，观察组术后肛门排气时间明显缩短，而肠鸣音恢复时间评分显著增加，差异均具有统计学意义（P＜0.05） ，见表3。
表2.3术后两组患者并发症的比较
行PCEA及常规镇痛术后主要并发症情况，除呼吸抑制外，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
3讨论
由于术后应激反应，胃肠道手术患者术后腹部伤口往往剧痛，加上短期营养供应问题，导致术后并发症多发，恢复缓慢[6]。良好的术后镇痛标准是可扩张胃肠道镇痛区血管，改善微循环，促进胃肠道物质能量代谢，同时缓解术后应激症状，消除患者恐惧心理，促进患者胃肠功能恢复。术后硬膜外低剂量的布比卡因镇痛术能够获得满意镇痛疗效，并可明显降低镇痛导致的循环、呼吸系统并发症，减少静脉血栓、心肌缺血发生率，已经有报道认为PCEA与自控静脉镇痛（PCIA）效果相当，而后者是治疗急性疼痛的经典方法。
研究发现，较常规镇痛方法比较，PCEA的镇痛的作用机制优势有[7]：（1）应用局麻药，强化了镇痛效果，且硬膜外局麻药能够阻断伤害性刺激传入，同时阻滞交感纤维传出，增强副交感神经纤维活性，从而促进胃肠蠕动，增加胃肠道血流量，有助于胃肠功能恢复；（2）国外文献报道，硬膜外局麻药能够兴奋肠道平滑肌，也利于胃肠功能的恢复；（3）在对胃肠功能恢复的影响方面，硬膜外镇痛可保证患者体内血药浓度，由于硬膜外自控镇痛匀速、微量，镇痛过程对循环、呼吸系统功能影响较小，让患者的镇痛过程更舒适，缓解患者心理恐惧[8]。
本组研究结果发现，胃肠道术后低剂量的硬膜外布比卡因镇痛效果明显，与常规派替啶肌注比较，术后镇痛疗效更好，差异具有显著性意义（P＜0.05）。观察组在2h、6h、12h、26h四个时间点的VAS评分分别为（5.5±1.3）、（5.7±1.9）、（4.7±1.3）、（4.6±1.6），均显著低于对照组，差异具有显著性（P＜0.05）；而度冷丁的初次使用时间上显著延长，总用量显著减少，差异具有显著性（P＜0.05）。从观察数据发现，观察组术后肛门平均排气时间（36.7±10.9）h，而肠鸣音评分为（1.6±0.6）分，均较对照组显著改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），可能与患者接受PCEA术后疼痛减轻、静卧时间延长有关。而PCEA及常规镇痛术后主要并发症如头晕、头痛、低血压、腹胀、恶心、呕吐均无显著差异，与文献报道不一致，分析其原因可能与样本数量较小有关。
综上所述，硬膜外低浓度布比卡因混合吗啡用于胃肠手术后镇痛，可以明显减轻患者术后的疼痛，镇痛效果良好，且可减少度冷丁用量，术后肠功能恢复情况较对照组更好，不增加并发症的发生，对于促进患者的术后恢复具有重要意义，值得在临床广泛推广。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-05-18）
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