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[摘要] 目的 探讨ICU呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的病原菌分布及多重耐药性。方法 回顾性分析我院2007年8月～2010年6月ICU病房54例VAP患者的临床资料，了解其病原菌的构成及其药物敏感性。结果 共检出病原菌87株，其中革兰阴性（G-）杆菌占67.8%，革兰阳性（G+）球菌占23.0%，真菌占9.2%。铜绿假单胞杆菌最多（31.0%），其次为金黄色葡萄球菌（16.1%）和不动杆菌（14.9%）。G-杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性较低（＜12%）；G+球菌中，未发现耐利奈唑胺和万古霉素的葡萄球菌。结论 ICU呼吸机相关性肺炎以G-杆菌为主，且呈多重耐药性，临床应重视病原菌的检测及敏感抗生素的使用。
[关键词] 呼吸机相关性肺炎（VAP）；病原菌；多重耐药性
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2011）21-115-02
The Research of Pathogenic Bacteria Distribution and Multi-drug Resistance of Ventilator-associated Pneumonia in ICU
YAN Guangling
ICU of the First People’s Hospital of Pinghu City，Zhejiang Province，Pinghu 314200，China
[Abstract] Objective To investigate the pathogenic bacteria distribution and multi-drug resistance of ventilator-associated pneumonia（VAP）in intensive care unit（ICU）. Methods 54 cases of VAP in our hospital from 2007 to 2010 were analyzed retrospectively；the pathogens and antimicrobial susceptibility were detected. Results Among 87 strains of isolated pathogens，the gram-negative bacteria accounted for 67.8%，the gram-positive bacteria for 23.0%，and the fungi for 9.2%. The isolating rate of Pseudomonas aeruginosa was the highest 31.0% and then was Staphylococcus aurous and Acinetobacter（each for 16.1% and 14.9%）. Gram-negative bacillus showed low resistance to Carbopenems（＜12%）. Gram-positive coccobacteria was not found the strains can revisited the Vancomycin and Linezolid. Conclusion Gram-negative bacteria were the majority of the pathogens isolated from patients with ventilator-associated pneumonia in ICU. Clinical doctors should think highly of pathogen detection and rational application of antibiotics.
[Key words] Ventilator-associated pneumonia；Pathogens；Multi-drug resistance
呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指经气管插管或切开，行机械通气48h后或拔管后48h内所出现的肺部感染[1，2]，是机械通气的主要并发症之一，病死率高达33%～71%[3]。为有效治疗VAP，明确感染菌群的流行分布及耐药特点，我们回顾性分析了我院2007年8月～2010年6月我院ICU病房54例患VAP患者的病原菌分布及耐药性，为临床预防和治疗VAP提供参考。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集2007年8月～2010年6月本院ICU收治的机械通气超过48h，诊断为VAP患者的临床资料。VAP患者共54例，其中男37例、女17例，年龄23～87岁，平均54岁。基础疾病为：急性中毒9例，心肺复苏8例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）并呼吸衰竭11例，急性重症胰腺炎10例，重症肺炎5例，脑血管意外11例。
1.2VAP诊断标准
符合中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》标准[4]：使用机械通气48h后胸部X线示肺部浸润阴影或出现新的浸润阴影，肺部闻及湿�音；并具备下列条件之一：白细胞＞10×109/L和／或＜4×109/L，伴或不伴核左移；发热，体温＞37.5℃；呼吸道有脓性分泌物；支气管分泌物分离出病原菌。
1.3标本的采集、病原菌鉴定及药敏试验
采用一次性无菌吸痰管，经气管导管或切开处吸取下呼吸道分泌物，标本采集后立即送检。使用法国梅里埃公司的ATB Expression全自动微生物鉴定分析系统及常规细菌生化方法鉴定菌株，细菌药敏测试板为该公司的ATB PSE5型。按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐的标准，判断药敏结果。
2结果
2.1病原菌的分布
本组54例VAP患者共分离培养出病原菌87株。其中，G-杆菌59株，占67.8%，以铜绿假单胞菌、不动杆菌为主，肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌次之；G+球菌20株，占23.0%，主要为金黄色葡萄球菌；真菌8株，占9.2%。具体的病原菌的种类及其构成比见表1。
2.2 药物敏感试验
VAP的病原菌主要为革兰阴性杆菌，其中以铜绿假单胞杆菌、不动杆菌为主。铜绿假单胞杆菌对美罗培南、头孢吡肟、环比沙星、头孢哌酮/舒巴坦的敏感性较好，分别为88.9%、85.2%、70.4%、66.7%。不动杆菌对美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星的敏感性较好，分别为84.6%、76.9%、69.2%、69.2%。见表2。葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率为95%。G+球菌中的葡萄球菌对青霉素G的耐药达到100%，未发现耐利奈唑胺和万古霉素的葡萄球菌。对β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类的敏感性较低，其耐药性均＞50%。真菌对各抗真菌药物敏感性均较高。见表3。
3讨论
ICU中使用呼吸机的患者，由于气管插管或气管切开等操作破坏了皮肤黏膜屏障，细菌可绕过上呼吸道防御机制直接进入气管、支气管；使用呼吸机的患者往往同时留置鼻胃管，细菌可以从胃逆行到咽部，继而进入下呼吸道[3]。并且呼吸机所使用的生物材料很容易引起细菌的粘附，细菌分泌胞外多糖多聚物，使细菌互相粘连成膜状物，对抗生素的敏感性显著下降，因此容易发生呼吸机相关性肺炎[5]。
VAP是机械通气患者常见的并发症，也是医院内获得性肺炎最常见的类型之一，病死率较高。本组54例VAP患者中检出的病原菌，主要为革兰阴性杆菌（67.8%），其次为革兰阳性球菌（23.0%）和真菌（9.2%），与国内外的报道基本一致[6-8]。革兰阴性杆菌中主要以铜绿假单胞杆菌、不动杆菌等非发酵菌为主。铜绿假单胞杆菌对美罗培南、头孢吡肟、环比沙星、头孢哌酮/舒巴坦的敏感性较好，分别为88.9%、85.2%、70.4%、66.7%。不动杆菌对美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星的敏感性较好，分别为84.6%、76.9%、69.2%、69.2%。各菌株对第一、第二代头孢及哌拉西林基本耐药，对第三代头孢的耐药性也比较普遍，多重耐药性非常严重。但是VAP病原菌对第三代头孢菌素与β-内酰胺酶抑制剂联合用药的敏感性较高，如头孢哌酮/舒巴坦。ATS/IDSA指南中指出：对于证实的铜绿假单胞菌感染，联合用药尽管未必能防止耐药的发生，但有可能避免不当或无效治疗[9]。本次研究证实：第四代头孢菌素和碳青霉烯类是对铜绿假单胞杆菌较有效的药物，碳青霉烯类抗菌药物和舒巴坦是对鲍曼不动杆菌感染最有效的药物。
本组研究中，G+球菌中的葡萄球菌，95%为MRSA，对青霉素G的耐药达到100%，未发现耐利奈唑胺和万古霉素的葡萄球菌。且对β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类的敏感性较低，其耐药性均＞50%。所以提示我们针对MRSA的感染，利奈唑胺和万古霉素是治疗的首选抗菌药物，同时应尽量减少侵袭性治疗，规范消毒隔离制度，加强医护人员的洗手制度。
在检出的87株病原菌中，有8株真菌，分别是白色念珠菌和光滑念珠菌，均为假丝酵母菌属。孙昀等报道真菌感染主要来自条件致病菌导致的二重感染[10]。而我们研究得出，抗真菌的药物敏感性均较强，没有相关的耐药性出现，氟康唑是ICU预防白色念珠菌感染的首选抗真菌药物。
本组54例VAP患者中检出的病原菌主要为铜绿假单胞杆菌（31.0%）、不动杆菌（14.9%）、肺炎克雷伯杆菌（8.1%）、金黄色葡萄球菌（16.1%）、念珠菌（9.2%），这些病原菌均为非发酵菌。而非发酵菌多属机会致病菌，其细胞壁通透性障碍而天然地耐受多种抗生素，并易获得性耐药。这就提示我们，对于使用呼吸机的ICU患者特别要加强无菌操作，避免长期使用广谱抗生素，以预防非发酵菌感染的VAP发生。
总之，革兰阴性杆菌感染尤其是非发酵菌感染是ICU呼吸机相关肺炎的主要致病菌，并且大部分为多重耐药，使得VAP的治疗非常困难[11]。因此，临床工作中应注意严格无菌操作，制定适当的抗菌措施，密切监控VAP的病原菌及耐药性的变化。
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（收稿日期：2011-04-01）
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