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【关键词】氯氮平中毒；血液灌流治疗 氯氮平是一种非典型抗精神病药物，常用于治疗难治性精神分裂症，具有强大的镇静催眠作用。我们在2007年度内曾收治2例服用氯氮平自杀者，均抢救成功。现报告如下。
1 临床资料
1．1 患者1 患者女，31岁，待业，住院号178906。因“发现神志不清、抽搐1 h余”由家属于2007年1月13日04：00点送至我院急诊科。入院时患者神志不清、抽搐，呕吐胃内容物多次，喉中痰鸣。我院急诊给予生理盐水8 000 ml洗胃，并给予醒脑静、纳络酮交替应用促醒，洗胃后仍神志不清、抽搐，无二便失禁，随即送ICU监护治疗。患者既往有精神病史7年，有1年口服氯氮平50 mg bid治疗史，已停药约2个月。此次与家人生气后留书信说自服氯氮平300片(7 500 mg)，具体服药时间不详。入监后查体：T36．7℃，P 106次/min，R 26次/min，BP 116/63 mm Hg(1 mm Hg =0．133 kPa)；神志不清，压眶无反应，球结膜无水肿，双瞳孔等大等圆，直径2 mm光反应迟钝，口唇紫绀，口鼻分泌物较多；颈软，无抵抗感；呼吸浅、快，呼吸不规则，双肺呼吸音粗，可闻及鼾音，双下肺可闻及大量湿�音；心率106次/min，心律齐，未闻及杂音；腹部查体未见异常；神经系统检查四肢肌张力低，腱反射消失，病理征未引出。辅助检查：心电图示：窦性心动过速，ST段改变(Ⅱ、Ⅲ、avF导联下移0．075~0．1 mV)；血常规：WBC：8．6×10�9/L，N%：85．9%；电解质及肝肾功能大致正常；心肌酶CK_MB：758 U/L，CK：15 018 U/L，心肌钙蛋白阴性；血气分析：pH：7．382，PCO2：30．0 mm Hg，PO2：58．6 mm Hg，BE：-6．0 mol/L，HCO�-�3：17．9 mol/L，O2 sat：89．4%。诊断：①氯氮平中毒(重度)；②呼吸衰竭；③中枢性肺水肿；④吸入性肺炎。入院后即出现血压下降至73/50 mm Hg，急给予扩容，补液及去甲肾上腺素升压治疗，并给予经口气管插管接呼吸机SIMV模式辅助通气治疗，从气管内吸出较多黄白色黏痰，机械通气后血氧监测示正常范畴，同时给予床边血液灌流治疗5 h；并于当天再度2次用生理盐水2 000 ml冲洗胃腔，入院24 h后患者神志转为清醒(1月14日)，即停用升压药物，并脱呼吸机，拔除气管插管，常规雾化治疗。第3天(1月15日)，患者出现高热，查：T39．2℃，神志再次转为嗜睡至昏睡之间，双瞳孔直径3 mm光反应迟钝，颈抵抗，双肺呼吸音粗，双下肺可及少量湿�音。心率133次/min，心律齐。继续予以纳络酮催醒，1月16日患者神志转清，咳嗽，咳黄黏痰，持续发热，T39．8℃～37．8℃之间，心率100～150次/min，痰涂片示G�-杆菌，G�+球菌，期间给予美平加替硝唑治疗，5 d后改用特治星治疗。胸片示：两肺纹理增多模糊，两中下肺可见斑片状模糊影，心膈未见异常。1月17日肺部CT：左肺及右肺下叶炎性反应。心脏彩超：未见异常。1月22日体温降至正常，心肌酶正常，但患者出现声音嘶哑， 咽痛， 1月26日喉镜检查：鼻腔咽喉部多处溃疡，继续给予雾化治疗，于2月4日好转出院。3个月后随访无特殊不适。
1．2 患者2 患者男，25岁，复员军人，从事保安工作，住院号179744。因“被发现昏迷，口吐白沫6 h”于2007年2月4日01：00点入院。既往有头部外伤史，陪人代述发现盐酸氯米帕明、氯氮平空瓶各一瓶。急诊给予洗胃10 000 ml后转住ICU。入院症见昏迷，呼吸微弱，全身湿冷，尿失禁，无抽搐，查体：T35℃，P118次/min，R17次/min，BP124/68 mm Hg，球结膜轻度水肿，左瞳孔直径3 mm，右瞳孔直径2 mm，光反应迟钝。颈软，无抵抗感。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿�音。心率118次/min，心律齐；腹部查体未见异常。神经系统检查腹壁反射、提睾反射消失，角膜反射存在，病理征未引出。辅助检查：心电图：窦性心动过速，ST-T段改变。血常规：WBC：10．4×10�9/L，N%：82．7%Hb：137 g/L，PLT：251×10�9/L；电解质及肝肾功能大致正常；心肌酶CK_MB：19 U/L，CK：87 U/L；血气分析：pH：7．273，PCO2：61．2 mm Hg，PO2：77．9 mm Hg，BE：0 mol/L，HCO�-�3：22．9 mol/L，O2 sat：93．6%。诊断：氯氮平中毒(重度)，呼吸衰竭，吸入性肺炎。并给予床边血液灌流治疗，治疗2 h，纳络酮催醒。入院24 h后患者神志完全清醒，咳嗽，咳少量白黏痰，给予抗炎治疗，生命体征无异常，于2月8日出院，3个月后随访无异常。
2 体会
氯氮平为二苯二氮类抗精神病药物，主要适用于急慢性精神分裂症，对幻觉妄想型和青春型精神分裂症疗效好，对兴奋躁动、幻想、接触被动、拒食等效果较满意[1]。其有效治疗量为300~400 mg/d(25 mg/片)，维持量为100 mg/d，主要在肝脏代谢，主要不良反应为抑制骨髓功能，引起粒细胞缺乏症，另可出现流涎、嗜睡、多汗、心动过速、意识模糊等。本院收治的2例患者均无全血细胞减少症状，均合并吸入性肺炎，有心动过速、意识障碍、呼吸衰竭表现。其中1例心肌酶学增高明显，心电图无动态演变，有休克、高热、咽部溃疡等临床表现。2例均抢救成功，现将治疗体会总结如下：①本药为非处方药，2例患者均为自行药店购买，故应当加强精神类药物的管理，药店(房)严格把关，凭病历或处方限量出售；②考虑氯氮平中毒后，在做常规救治的同时，应仔细观察，加强护理，注意患者的神志、体温、血压、尿量、心率，随时复查血常规、尿常规、心肌酶等；③治疗时应早期彻底洗胃，吸氧，催醒，维持血压，保温，利尿，保持呼吸道通畅，维持水电解质酸碱平衡及早期行CRRT治疗，积极治疗并发症，防治不良反应；④作为一名医务工作者，要对患者关心体贴，既要治病，又要加强心理治疗，防止自杀再次发生。
参考文献
1 陈孝治，肖平田，王钟林.新编实用药物手册(第二版).湖南科学技术出版社，197.
