【www.zhangdahai.com--医生个人工作总结】
[摘要] 目的 了解重症监护病房（ICU）病人铜绿假单胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA） 的耐药谱及其变化，为临床预防控制ICU感染及合理选择使用抗菌药物提供依据。 方法 采用回顾性方法对ICU三年送检的痰标本中分离的298株铜绿假单胞菌耐药性进行调查分析。 结果 ICU病房铜绿假单胞菌感染率为67.9%。药敏实验中以头孢吡肟和头孢他啶等抗生素的抗菌作用较强，而氨苄西林/舒巴坦钠、氧氟沙星、氨曲南、阿莫西林/克拉维酸、复方磺胺等抗生素的抗菌作用较差，耐药率均达到50%以上，显示PA单一耐药和多重耐药现象非常严重。 结论 ICU病房病人PA感染情况十分严重，对抗生素的耐药率有上升趋势，应及时进行PA耐药监测，指导临床合理选择抗菌药物。
[关键词] 铜绿假单胞菌；重症监护；耐药
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）36-106-02
Prevalence of Pseudomonas Aeruginosa Infection of Patients in Intensive Care Unit （ICU）
YANG Suhua1 XIAO Qin1 WEN Xuezhuang1 YUAN Li2 CHEN Xiaoyi2 WANG Ping1
1.Cangnan County Healthcare Hospital for Women and Children, Wenzhou 325800, China; 2.The First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310006, China
[Abstract] Objective To investigate the Pseudomonas aeruginosa（PA）drug resistance spectrum in intensive care unit（ICU）, for the clinical prevention of infection and provide the basic knowledge for selection of antibiotics. Methods A retrospective method was used for study the 298 of antibiotic resistance in PA isolated from sputum samples collected from patients in ICU ward. Results 67.9% of the patients in ICU were infected with PA. Sensitivity experiments showed Cefepime and ceftazidime have stronger antibacterial effect, but ampicillin/sulbactam, ofloxacin, aztreonam, amoxicillin/clavulanic acid, sulfamethoxazole are poor, indicating single drug and multiple drug resistance is very serious. Conclusion Pseudomonas aeruginosa infection in ICU patients is serious, and the rate of antibiotic resistance is increasing. Drug resistance should be performed to help the clinical selection of antibiotics.
[Key words] Pseudomonas aeruginosa；Intensive care unit；Drug resistance
重症监护病房（intensive care unit，ICU）是集现代化医疗护理技术为一体的病房或科室，把危重病人集中在这里，在人力、物力和技术上给予最佳保障，以期得到良好的救治效果。因此，ICU是医院的重点科室，ICU的医疗状况是医院综合实力的体现。然而，由于危重症患者的特殊生理、病理状况，ICU 中侵袭性操作以及广谱抗生素的使用等因素，使ICU 成为医院感染的高发区。导致ICU面临一个左右为难的局面：一方面广谱抗生素的过度使用导致多耐药菌的出现，已经成为ICU的威胁[1]，因此必须限制抗生素的使用；另一方面对院内感染，尤其是以革兰氏阴性菌G-为病原的菌血症和呼吸器相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）等疾病，延迟或不恰当使用抗生素治疗可导致更高的发病率和死亡率。
铜绿假单胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）是一种需氧革兰氏阴性菌，是临床上最常见的一种条件致病菌，是主要医源性病原菌之一[2]。由于铜绿假单胞菌对多种抗菌药物表现出天然（Intrinsic）或获得性（acquired）多重耐药（multidrug resistance，MDR），使得治疗该菌感染十分困难[2-3]。从连续7年的NPRS（中国国家重症监护病房细菌耐药监测）统计的数字来看，自中国ICU分离的致病菌中，铜绿假单胞菌的数量居第一位。哈佛大学医学院9年的监测研究显示[4]，1994～2002年多重耐药的铜绿假单胞菌从1%增加到16%，且多重耐药的模式为对第三代头孢菌素、氨基糖苷类及喹诺酮类抗菌药物耐药。
为了解铜绿假单胞菌的感染途径和对抗生素的耐药性变化趋势，本研究对自2007年1月~2009年12月期间从本院ICU病房接受治疗的246位病人痰液中分离到的298株铜绿假单胞菌进行回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 标本来源
本研究中所用标本均为2007年1月～2009年12月三年间浙江大学医学院附属第一医院ICU病房收治的246例患者痰样品中分离出的铜绿假单胞菌。其中男142例，女104例；年龄17～87岁，平均66.8岁；原发病：肺部感染82例，心脏病50例，复合伤29例，肿瘤72例，脑外伤10例，烧伤3例。
1.2 细菌分离与鉴定
分离与培养操作严格按照《全国临床检验操作规程》第二版进行。以大肠杆菌标准菌株ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC25923为质控菌株，并严格按照NCCLS规则进行质量控制[5]。结果显示，标准株的鉴定率达到100%，药敏试验均符合NCCLS准则并在标准范围之内，结果可靠。
1.3 药敏性实验
采用Kirby-Bauer法，判断标准为NCCLS制定的指南，报告结果分别为敏感（S）、中（I）和耐药（R）。测试纸片包括庆大霉素（GEN）、氨苄西林/舒巴坦钠（CPZ-SUL）、阿米卡星（AMK）、头孢他定（CAZ）、哌拉西林（PIP）、头孢哌酮（CEP）、氧氟沙星（OFX）、氨曲南（ATM）、阿莫西林/克拉维酸（AMOX-CLA）、环丙沙星（CIP）、亚胺培南（IMP）、复方磺胺（SXT）、哌拉西林/他唑巴坦（TZX）。药敏纸片购自Oxoid公司。
2 结果
2.1 ICU铜绿假单胞菌的感染情况
246例病人中有167例铜绿假单胞菌感染，感染率为67.9%，送检的246份痰液样本中共分离培养出铜绿假单胞菌298株。
2.2 铜绿假单胞菌耐药情况
铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢他啶、哌拉西林、头孢哌酮、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦较敏感（敏感率在50%以上）；对复方磺胺的敏感率最低约在9.4%；通过3年数据的比较研究，分离自ICU病人的铜绿假单胞菌耐药率呈现上升趋势。见表1。
3 讨论
革兰阴性菌感染中，铜绿假单胞菌感染仅次于大肠埃希菌、克雷伯菌属等常见病原菌。铜绿假单胞菌在自然界中广泛存在，很容易接触和污染医疗器械，是院内感染的主要原因之一，而ICU病人受到感染的机会更大。气管插管或气管切开，会造成上呼吸道过滤功能的丧失。气管纤毛活动的减弱甚至消失，最终导致肺部缺乏外部屏障。此外，机械通气和人工吸痰等操作也使感染的机会增大[6]。另外，昏迷、留置胃管等使得口咽部位分泌物、胃液返流，导致ICU患者更易感染。
随着各类抗生素的广泛使用，临床耐药菌株数量呈现急速上升的趋势，特别是抗生素的滥用使得细菌耐药情况更加严重。铜绿假单胞菌具有由微孔蛋白通道组成的外膜，仅允许小分子量糖类扩散，从而阻碍抗菌药物的通过，因此PA对多种不同结构抗菌药物具有天然耐药能力[7，8]。而且某些PA外膜蛋白D2的缺失或突变，对亚胺培南耐药。此外，PA的外排系统在其耐药中发挥重要作用，PA外排系统转运的底物包括青霉素类、大环内酯类、头孢菌素、磺胺类以及氟喹诺酮类等[9-12]。随着广谱β内酰胺类抗生素的广泛使用，PA对β内酰胺类抗生素也产生较强耐药性。染色体编码的耐药基因能通过复制增殖直接传递给子代细菌，质粒编码的耐药基因能够通过转导、转化、接合、传递等方式在不同细菌间水平转移[13]。
随着对铜绿假单胞菌耐药株使用不同抗生素，导致大量多重耐药株的出现，这对临床用药提出了更加严峻的考验。ICU集中各病区的危重患者，各种抗生素的广泛使用，导致ICU铜绿假单胞菌耐药较为严重。为了避免ICU耐药菌的交叉感染，日常工作中必须严格执行消毒制度，认真执行无菌操作。建议治疗铜绿假单胞菌引起的感染时，首先以药敏试验结果作为依据，合理选择能有效杀灭PA的药物进行治疗，最终达到控制和降低细菌耐药性菌株数量的增长。
[参考文献]
[1] Nseir S, Di Pompeo C, Soubrier S, et al. First-generation fluoroquinolone use and subsequent emergence of multiple drug-resistant bacteria in the intensive care unit[J]. Crit Care Med，2005，33：283-289.
[2] Stover CK, Pham XQ, Erwin AL, et al. Complete genome sequence of Pseudomonas aeruginosa PAO1,an opportunistic pathogen[J]. Nature. 2000，406：959-964.
[3] Andrea E, Francesco L, Beatrice P, et al. Pseudomonas aeruginosa bloodstream infections: risk factors and treatment outcome related to the expression of the PER-1 extended-spectrum beta-lactamase[J]. BMC Infect Dis，2006，6（1）：52.
[4] Agata D, Rapidly EM. rising prevalence of nosocomial multidrug-resistant, Gram-negative bacillia 9-year surveillance study[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2004,25（10）：842-846.
[5] NCCLS. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests： Approved Standard[S]. Eighth Edition,M2-A8，2003,23（1）：100.
[6] 翟新海， 古东东. 长期气管切开的老年患者感染微生物检测[J]. 中华医院感染学杂志，2001，11（3）：193-194.
[7] 张凤凯，Malcom G， Page P，等. 铜绿假单胞菌对β-内酰胺类抗生素耐药率主决定因素的研究[J]. 中国抗生素杂志，2000，25（5）：362-367.
[8] 褚海清， 李惠萍，何国钧. 铜绿假单胞菌的耐药机制[J]. 中国抗感染化疗杂志，2003，3（1）：54-56.
[9] Hancock RE. Resistance mechanisms in Pseudomonas aeruginosa and other nonfermentative gram-negative bacteria[J]. Clin Infect Dis， 1998，27（Suppl 1）：S93-S99.
[10] Gilleland LB, Gilleland HE, Gibson JA, et al. Adaptive resistance to aminoglycoside antibiotics in Pseudomonas aeruginosa[J]. J Med Microbiol， 1989，29（1）：41-50.
[11] Poole K. Multidrug efflux pumps and antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa and related organisms[J]. J Mol Microbiol Biotechnol，2001，2：255-264.
[12] Giwercman B, Lambert PA, Rosdahl VT, Shand GH, Heiby N. Rapid emergence of resistance in Pseudomonas aeruginosa in cystic fibrosis patients due to in-vivo selection of stable partially derepressed beta-lactamase producing strains[J]. J Antimicrob Chemother， 1990，26（2）：247-259.
[13] 张小润，杨怀，黄维绵，等. 铜绿假单胞菌的耐药质粒血清型与耐药性[J]. 中华检验医学, 2000，23（1）：45-47.
（收稿日期：2011-10-17）
