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【摘要】目的:由于心脏病病人在接受其他非心脏手术时,容易引起并发症,因此需要探讨引起并发症的原因,以及应对策略。方法:通过理论分析和综述的形式展开本文的研究和探讨。结论:对心脏病患者处理主要在于改善围术期心脏的血液供应,以避免出现长时间严重缺血所致的不良结局。
【关键词】心脏;血液;并发症
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)10-0094-01
1 心脏缺血机制
冠心病和高血压会导致内皮功能受损,从而使得这类病人儿茶酚胺类物质的缩血管反应增强。外科手术可能导致病人的高凝反应,这源于血小板数目和功能增强、纤维蛋白溶解减弱、天然抗凝物质(蛋白C及抗凝血酶Ⅲ)减少以及促凝物质增多。
Landes-berg等[2]观察表明,在非心脏手术后出现或不出现心脏不良事件的平均缺血时间是21min/h与1min/h这些不良心脏事件也伴随着心动过速。其它资料[3]也显示,非心脏手术的高危病人术后ST段压低时间超过30min者往往伴随着心脏的不良事件发生。
2 术前处理
2.1 相关学科会诊:心脏病患者接受非心脏手术时,在完成对心血管风险的评估或(和)冠脉血运重建术(冠脉搭桥或经皮冠状动脉腔内成形)后,应该了解病人的心脏目前是否处于最佳状态,这往往需要相关学科尤其是心脏内科医生的参与。
2.2 围术期β-肾上腺素能阻断剂的应用:心动过速和围术期心肌缺血关系密切。1998年的一项研究表明:重大非心脏手术前给予β-肾上腺素能阻断剂并持续至术后,在术后前2d内降低了心动过速的发生率,同时Holter显示缺血事件发生率明显下降。
2.3 其它药物的使用:其它用来降低围术期心血管风险的药物还没有得到令人信服的证据。高危病人可应用α2受体激动剂,如可乐定和米伐西醇来控制心率、血压和改善围术期心肌缺血,但并不能够降低心梗率。钙通道阻断剂在降低心肌缺血发生率及控制心率等方面还不是很有效果。
3 术中处理
3.1 Cahalan"s策略:为了对心脏病患者实现术中的最佳管理,Cahalan提出了4步骤:①了解病人心血管系统所存在的病理损害;②了解相应的病理生理改变;③确定血流动力学目标;④做好处理严重突发事件准备。
3.1.1 心血管系统病理:围术期心脏患者其心脏病理损害主要包括3大类:梗阻、返流和分流。梗阻性损害如主动脉狭窄、严重的冠脉左主干疾病等最为危险,术前的运动负荷检查通常能够排除这类病变。
3.1.2 病理生理改变:肥厚的左室心肌较正常左室心肌需要更高的灌注压。返流性损害适宜维持稍快的心室率“瓣膜狭窄性损害,则应避免心动过速以保证心室充盈和射血。
3.1.3 血流动力学目标:前负荷、心率/律、肺/体循环阻力以及收缩性一起构成了病人的急性血流动力学状态。
3.2 术中监测:几乎所有的资料都显示了监测心电图(ECG)的重要性。这不仅使围术期长时间或严重缺血的病人能够得到直接的干预,而且有利于早期发现和处理心律失常。
3.3 麻醉技术:对心脏患者接受非心脏手术实施麻醉的基本要求为维持循环状态稳定,保证心肌氧供和氧耗平衡。需要注意的是决定病人术后结局最重要的因素并非麻醉技术,而是病人合并疾患以及外科手术。
近年来,在冠脉搭桥术(CABG)中应用硬膜外麻醉技术引起了人们的兴趣。高位的胸段硬膜外阻滞能够扩张冠脉、降低心脏的前后负荷以及术后的肾上腺素能反应,如果保留导管至术后3d,还可能在提供良好术后镇痛同时降低心肌梗死发生率。
3.4 维持正常体温:术中由于体腔脏器的暴露、热量的散失以及大量的液体输注,病人体温有下降趋势。低温会增加血浆去甲肾上腺素浓度和血管反应性,因而可能增加术后心肌缺血的危险。
4 术后处理
4.1 增加氧供及术后镇痛:为了增加血液中氧含量,病人应吸氧至术后72h,或至少在病人恢复正常的呼吸和睡眠模式前应予以氧治疗。此外,因疼痛会增加心肌氧耗,必要的术后镇痛对心脏病人显得尤其重要。
4.2 纠正贫血:对于高危病人,血红蛋白水平体现了一个重要的心肌氧供因素。在高危外科手术病人,围术期红细胞压积
