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【摘要】 目的 探讨阿片受体激动药对全麻腹腔镜手术患者血流动力学及TXA2/PGI2的影响。方法 60例ASAⅠ～Ⅱ级择期行腹腔镜手术的患者随机分为芬太尼组(F组)、瑞芬太尼组(R组)和舒芬太尼组(S组)。术中即时记录MAP(平均动脉压)和HR(心率)的变化并于麻醉前(T1)、气腹前(T2)、气腹后30min(T3)和解除气腹后15min(T4)四个时点抽取静脉血测定TXA2和PGI2的稳定代谢产物TXB2和6-Keto-PGF1a的浓度,并计算两者浓度的比值。结果 MAP和HR的变化:在T1、T4时相三组间比较无差异,在T2、T3时相R组和S组较F组显著降低(P2和6-Keto-PGF1a的改变:三组在T1和T2时相TXB2和6-Keto-PGF1a的含量及其浓度的比值比较均无差异。组内比较T3和T4时相TXB2和6-Keto-PGF1a的含量均较T1显著升高(F组与R组P2和6-Keto-PGF1a的含量升高幅度较低(P2/PGI2的平衡,从而更好地维持血流动力学的稳定,改善微循环灌注。�
【关键词】
腹腔镜手术;芬太尼;TXA2/PGI2
The influence of TXAPGI2 in blood plasma of patients with opioid agonists during laparoscope
CHENG Xiao-yan, LI Xiu-hua, ZHANG Yan. Anesthesiology department of weifang People’s hospital,Shangdong 261041,China
【Abstract】 Objective To investigate the influence of TXA2�/PGI2� in blood plasma of the patients with opioid agonists during laparoscope. Methods Sixty ASAⅠ～Ⅱpatients undergoing the elective laparoscopic operation were randomly divided into three groups: group fentanyl (group F)、group remifentanil (group R) and group sulfentanyl (group S), n=20 for each group. During the operation MAP and HR were recorded at sight. The contents of TXA2�/PGI2� (actually the stable products of metabolism:TXB2 �and 6-Keto-PGF1a) were measured by extracting the internal jugular vein blood on four moments: T1-before the anesthesia; T2-before the pneumoperitoneum; T3-30 minutes after the pneumoperitoneum; T4-15 minutes after the remove of the pneumoperitoneum. Results HR and MAP showed no marked change on the T1 and T4,but on the T2 and T3 the changes were decreased compared with group F（P2 and 6-Keto-PGF1a were no marked change among the three groups on the T1 and T2（P2 �and 6-Keto-PGF1a were obviously increased on the T3 and T4(group F and R,P2/6-Keto-PGF1a was increased on group F（P0.05）,the ratio was decreased on the T3 and T4（P2�和6-Keto-PGF1a were lower on group S（P2�/PGI2 �better and improve the microcirculation. On the aspect of suppressing the stress reaction,sulfentanyl were better than fentanyl.�
【Key words】 Laparoscopic operation; Opioid agonists; TXA2/PGI2�
腹腔镜手术具有创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点,但由于建立人工气腹时会造成腹内压增高和高碳酸血症,对机体产生强烈刺激而引发呼吸循环系统的应激反应,引起血流动力学不稳定[1]。麻醉选择以快速短效,能解除人工气腹不适,能避免CO2气腹性生理变化为原则,有一定的特殊性。本研究通过全凭静脉麻醉下观察比较不同的阿片受体激动药复合丙泊酚对机体血浆TXA2/PGI2的影响,以期指导临床用药方案。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 选择60例ASAⅠ～Ⅱ级择期行腹腔镜手术的患者,年龄30～65岁,按随机双盲法分为芬太尼组(F组)、瑞芬太尼组(R组)和舒芬太尼组(S组),每组20例。�
1.2 方法 患者术前准备完善,入室后,连接多参数心电监护仪,开放静脉通路,记录入室的MAP及HR、SpO��2(脉搏氧饱和度)。麻醉诱导以咪达唑仑0.05mg/kg,阿片受体激动药(芬太尼组芬太尼4μg/kg,瑞芬太尼组瑞芬太尼2ug/kg,舒芬太尼组舒芬太尼0.4ug/kg),丙泊酚2mg/kg和维库溴铵0.1mg/kg静脉缓慢推注,气管内插管,连接麻醉机,机械通气控制呼吸,氧流量1.5L/min,潮气量8～10ml/kg,呼吸频率12次/min,吸呼比1:2,维持呼气末二氧化碳分压35～45mmHg。各组术中气腹压力均为12mmHg。麻醉维持:术中持续输注舒芬太尼0.18～0.3ug/kg/h或瑞芬太尼12～30ug/kg/h或芬太尼1.8～3ug/kg/h,均复合持续输注丙泊酚4～12mg/kg/h,分次静注维库溴铵维持肌松。所有麻醉处理均由同一麻醉医师完成。�
1.3 观察指标�
1.3.1 血流动力学指标 记录两组患者CO2麻醉前(T1)、气腹前(T2)、气腹后30min(T3)和解除气腹后15min(T4)四个时点的MAP和HR。�
1.3.2 TXA2和PGI2含量测定 三组患者分别在麻醉前(T1)、气腹前(T2)、气腹后30min(T3)和解除气腹后15min(T4)4个时点抽取患者颈内静脉血5ml。由于TXA2和PGI2在体内不稳定,难以直接测定,通过酶联免疫法测定其稳定代谢产物TXB2和6-Keto-PGF1a的浓度作为判断其含量的指标。�
1.4 统计学处理 所有计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用SPSS11.5软件进行t检验,以P0.05)。�
2.2 各时点平均动脉压和心率变化 MAP和HR的变化:在T1、T4时相,三组间比较差异无统计学意义(P>0.05),在T2、T3时相R组和S组较F组显著降低(P0.05)(见表1、2)。�
2.3 TXB2和6-Keto-PGF1a的改变 三组患者在T1和T2时相血浆TXB2和6-Keto-PGF1a的含量及其两者浓度比值组内和组间比较均无统计学意义。各组内在T3和T4时相血浆TXB2和6-Keto-PGF1a的含量均较T1显著升高(F组与R组P0.05),在T3和T4时相R组和S组两者的比值降低(P2和6-Keto-PGF1a的含量升高幅度较低(P2和PGI2均是花生四烯酸经环氧酶途径分别由前列腺素合成酶和血栓素合成酶催化产生。TXA2由血小板释放,不仅是很强的缩血管物质,而且是促血小板聚集因子,易引起血管痉挛及血栓形成,并可致血管壁损伤而形成恶性循环,还能介导细胞及溶酶体膜的破坏,引起急性炎症反应,使中性粒细胞向炎症部位移动。PGI2主要由血管内皮细胞产生,具有强大的舒血管和抑制血小板聚集作用,起着抗血栓形成和改善微循环及通气和换气功能,同时还能稳定溶酶体膜,抑制炎症反应[9]。在小鼠的动物实验中发现,与正常鼠相比,PGI2受体缺乏的小鼠表现出损伤性血管增生和血小板活化加强,TXA2受体缺乏的小鼠表现出抑制了损伤性血管增生和血小板活化,两种受体均缺乏的小鼠消除了对血管损伤的扩大反应,从而推断PGI2具有调节体内血小板与血管之间的相互作用,尤其是抑制TXA2的反应[10],因此TXA2/PGI2的动态平衡是维持血管张力和血小板正常功能的主要调节系统,TXA2/PGI2比值反映血管舒缩状态和微循环状态,同时两者的变化可反映出应激反应的程度,因为TXA2和PGI2在体内很不稳定,其水解产物TXB2和6-Keto-PGF1a的量可在一定程度上反映TXA2和PGI2含量变化,而TXB2/6-Keto-PGF1比值的变化更具有意义。研究发现,腹腔镜CO2气腹可导致机体血流动力学平衡失调和TXA2和PGI2平衡失调,全凭静脉丙泊酚和阿片受体激动药麻醉可更好地维持血浆TXA2/PGI2的平衡,从而更好地维持血流动力学的稳定。�
总之,手术、创伤、休克等损伤可引起血浆TXA2/PGI2的比例失衡,从而引起花生四烯酸代谢紊乱和产生或加重炎症反应。阿片受体激动药可调节血浆TXA2/PGI2比例失衡,舒芬太尼的作用更具优越性,对指导临床用药有一定的参考价值。�
参 考 文 献�
[1]
庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社,2003:522-524.�
[2] 郑海燕.靶控输注异丙酚和瑞芬太尼静脉麻醉对腹腔镜手术患者血流动力学和血栓素A2/前列环素的影响.实用医学杂志,2009,25(21):3677-3678.�
[3] 白念岳,郭曲练,刘瑶,等.连续腰麻下子宫牵拉对血液动力学及血浆TXA2、PGI2水平的影响.中华麻醉学杂志,2002,22(8):468-470.�
［4］ Lu Hong,BiYoshio.Sufentanil intravenous anesthesia research.Foreign medical anesthesia and recovery volumes,1992 13 (6):321.�
［5］ Lotsch.I,Pharmacokinetic-pharmacodynamic modeling of opioids.J Pain Symptom Manage,2005,29(5 suppl): S90-S103.�
［6］ Davis P.I,Cladis FP.The use of ultra-short-opioids in paediatric anaesthesia:The role of remifentanil.Clin Pharmacokinet,2005,44(8):787-796.�
［7］ Liu Kun Peng,Liao Xu,Xue Shan. Sufentanil pharmacology and clinical application.Pharmaceutical clinical research and application, 2005, 41 (6): 454.�
［8］ Bailey JM,Schwieger IM, Hug CC Jr.Evaluation of sufentanil analgesia obtained by a computer-controlled infusion for cardiac surgery.Anesth Analg,1993,76(7): 247.�
［9］ 沈通桃,傅诚章,刘存明，等.不同麻醉方式对上腹部手术患者血浆前列腺素和血栓素的影响.现代医学,2002,30(2):80-82.�
［10］ Cheng Y，Austin S C，Rocca B，et al.Role of prostacyclin in the cardiovascular response to thromboxane A2.Science,2002,296(5567): 539-541.
