【www.zhangdahai.com--妇联公文】
摘 要：通过对糖尿病足古今不同认识的归纳，结合对本病临床科研观察结果的分析，探讨了糖尿病足的中医基本病机。认为糖尿病足可以发生在糖尿病阴亏燥热、气阴两虚、阴阳俱虚各个阶段，血瘀是其发生发展的重要病理基础，多样性的外来伤害在糖尿病足发病中占有重要的地位。
关键词：糖尿病足；中医病机；探讨
中图分类号：R587．2 文献标识码：A
文章编号：1007－2349(2007)10－0003－03
糖尿病足是糖尿病患者由于长期对血糖控制不良等原因，导致足部感觉神经、运动神经、植物神经损伤，或微血管及大、中、小血管狭窄、闭塞、血流障碍，临床表现为足部发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行或／和在有感染等理化因素的作用下引起坏疽的跨学科疑难病症。我国历代对糖尿病即现代医学之糖尿病的论述很多，已发展成为辨证论治较完备的一个病种，但是对糖尿病的并发症糖尿病足没有明确的了解，至今没有形成统一的中医病因病机学观点指导临床，导致出现临床上各家学说，使后学者难于归纳和开展研究与交流。近20年来，随着对糖尿病足研究的广泛开展，不同学者提出了许多很有临床价值的观点。然而，系统地论述归纳其基本病机者鲜见，笔者根据对糖尿病古今认识的归纳，结合临床科研观察结果，试探讨如下。
1 古代对糖尿病足的认识
中医学古代医家对糖尿病并发痈疽有比较多的论述和记载。虽然历代文献中论述颇多的“脱疽”在临床表现上与糖尿病足有诸多相似之处，但实质上却有诸多不同。有关糖尿病并发痈疽的古代文献中，数隋代巢元方所著的《诸病源侯论》的论述和记载较为详尽和系统。尽管糖尿病足的发病与糖尿病并发痈疽有很大不同，但《诸病源侯论》的论述，对后世仍然有很大的指导作用。有关糖尿病痈疽的发病原因，巢氏重视肾虚的重要基础作用，肾虚不能制水，水道失司，小便频多，阴伤内热，经络涩滞，而成痈疽，同时也认识到外受风湿之邪的侵袭也是糖尿病痈疽发生的关键之一。有关糖尿病痈疽的发病机理，巢氏认为邪热盛于里，阴虚内热是糖尿病并发痈疽的重要机理。后世特别是明清时期对糖尿病足的论述逐渐增多，但由于受到对该病认识不足的限制，对糖尿病足并没有比较明确的认识，对该病的论述多散见于“消渴”及“脱疽”之中。虽然部分糖尿病足可归于脱疽范畴，但无论临床表现、病机转变规律、辨治规律，糖尿病足均有其特殊规律，值得进一步探讨，从而更有效地指导临床。
2 近20年来国内中医界对糖尿病足病因病机的认识
近20年来，我国中医界对本病发病机理的认识在逐步系统深入。有代表性的医家如贾氏指出糖尿病足之本为气阴两虚，主要证型为气虚血瘀，标证为湿热壅盛，血管病变与血瘀证的发展趋势按气阴两虚，气虚血瘀，湿热壅盛的顺序递增，病情也随之加重。牛氏根据所观察病人均为中、老年者，无明显三多症状，多见胸闷、面紫、体胖、乏力、患足肌肤甲错、瘀斑、僵硬、麻木等，提出病机为血瘀痰阻，正气虚损。朱氏等认为本病主要是气阴两虚，经脉瘀阻，肢端失养所致，总属本虚标实之证，以气阴两虚为本，经脉瘀阻为标。潘氏认为脾。肾两虚，气血凝滞，经络阻隔，阳虚血瘀为本病发病之根本。邵氏认为本病肇始于消渴，属阴虚火旺，热灼津血，酿成血瘀，致使肢体失养，复感邪毒，乃至肢端溃烂而成脱疽，其基本病机为正虚血瘀，热毒内蕴。而奚氏则根据对糖尿病足部肌腱变性坏死症(筋疽)的临床观察，指出其病机为：老年肾肝渐衰，气阴消耗，气不化湿，阴不养筋，日久筋损腐毒为疽。吕氏采用分类分期辨证为主的综合疗法治疗糖尿病足，认为本病早期气阴两虚，脉络不和，中期气血亏虚，湿毒内蕴，晚期肝肾阴虚，痰阻血瘀。唐氏认为糖尿病足的病机主要归结于热和瘀，糖尿病患者阴液亏虚，虚热内生，耗灼津液而成瘀，或病损及阳，以至阴阳两虚，阳虚寒凝而致瘀；脉络阻滞，肌肤失养，麻木不仁，易受外伤，外邪乘虚入侵，郁而化热，或因多食肥甘，湿邪内生，湿性滞下，湿热瘀互结而发病。以上均为有代表性的医家观点。
3 目前对糖尿病和并发症的中医病机认识
糖尿病的并发症必然发生在糖尿病的病理基础上。由于我国传统医学对糖尿病的认识比较早，历代医家不断争鸣发展，特别是中医与现代科学技术结合研究以及中西医结合研究的成果，使得糖尿病的病机得到较统一的认识：在病变早期，阴虚燥热；病程迁延失治，而致气阴亏损，痰瘀阻络；后期阴损及阳，阴阳俱虚。目前的研究证实，气阴两虚，痰浊淤血闭阻脉络是糖尿病及其慢性并发症发生的病理基础。但对糖尿病足的研究发现，它并不一定全部表现为气阴两虚，痰浊瘀血闭阻脉络的病机，它既可以发生在糖尿病阴亏燥热的阶段，亦可能发生在气阴两虚，痰浊瘀血闭阻脉络的阶段，发生在阴阳俱虚阶段的也并不少见，这与糖尿病其他慢性并发症有着很大的差别。究其主要原因，除糖尿病常见的发病原因之外，外来伤害在糖尿病足发病中所占的主要地位，以及外来伤害的多样性，决定了糖尿病足临床发病的特殊性和复杂性。在糖尿病的不同发展阶段．或以阴虚为主，或以燥热为主，或以痰浊为主，或以瘀血为主，或诸证同时兼见，而外来伤害或伤于寒、或伤于热、或因创伤、或因摩擦伤、或因烧烫伤等，在这些不同的外来伤害中又有伤及部位的不同以及伤害程度的差异等。所以，糖尿病足与糖尿病其它并发症相比，临床表现、病机变化都要复杂得多。因此，历代医家由于研究观察的角度不同，或研究主体的差异，或研究对象发病阶段的不同等原因，导致对糖尿病足的基本病机认识的差异较大。要探讨糖尿病足的基本病机，必须是在掌握糖尿病的一般病机变化规律的基础上，了解糖尿病足发生的内在原因，结合所受外邪性质及轻重不同进行研究。
4 对糖尿病足外部致病诱因的归纳
中医对糖尿病足的致病诱因大致认为有三个方面：(1)感受寒冷之邪。糖尿病患者足部受寒冷之邪，或涉水淌河、或感寒、或汗出入水、或野外、雪天露宿等，均可导致寒邪外袭，气血凝滞，经脉闭阻而发病。笔者的统计提示由受冷直接引起的约占发病人数的7％～9％；(2)感受火热之邪。糖尿病患者，阴虚为本，燥热为标，复感受火热之邪，则阴愈虚，燥热愈盛，火热之邪聚于局部，腐蚀血肉而为痈脓。笔者的统计提示由感受火热之邪如烧烫伤引起的约占发病人数的13％～15％；(3)外来伤害。外来伤害在糖尿病足的直接发生原因上占主要地位，各种外来伤害(摩擦伤、修剪不慎、异物损伤、胼胝、蚊虫叮咬、医源性损伤、术后不愈)直接伤害人体，引起局部气血凝滞，或因损伤后，致经脉瘀阻，气血运行失常而发病。据统计外来伤害致病者占发病人数的60％以上。
5 对糖尿病足基本病机的研究探讨
综观1984年至今国内糖尿病足相关文献报道， 基本上统一认识糖尿病足的发生存在着正虚和邪实两方面因素，统计占95％以上，而认为其发生是正虚或邪实单一因素所致者不足5％。正虚者，包括气阴两虚、气虚、阴虚、气血两虚、脾肾两虚、阳虚、阴阳两虚等。明确认为糖尿病足发生在气阴两虚基础上者最多，占47％。邪实者，包括有血瘀、痰阻、湿热、热毒、瘀毒等。认为糖尿病足发生与血瘀相关者达83％。根据笔者对糖尿病足不同病变阶段临床症状、舌脉象及中医证候的观察研究发现，糖尿病足病变早期以虚为主，以气阴亏虚或阳气亏虚为多见，夹有血瘀和脉络不和；中期的患者证候表现复杂，若外邪内侵，正气尚存，正邪相争，表现以邪实为主，以肝胆湿热，热毒内盛，湿毒内蕴为主，若正气亏虚，则虚实夹杂；晚期的患者多病程既久，耗伤正气，虚实夹杂，以肝肾阴虚或脾肾阳虚夹痰瘀互阻为主。笔者按照中国中西医结合研究会活血化瘀研究专业委员会1986年11月制定的《血瘀证诊断标准》，对糖尿病足患者血瘀证进行认真的研究，证实糖尿病足患者中有血瘀证存在的患者占68.33％，说明了糖尿病足的发生与血瘀有着密切的关系。
综上所述，糖尿病足可以发生在糖尿病阴亏燥热、气阴两虚、阴阳俱虚各个阶段，血瘀是其发生发展的重要病理基础，多样性的外来伤害在糖尿病足发病中占有重要的地位。目前的研究提示，糖尿病病人在气阴两虚的病理基础上，气虚无力推血运行，血流不畅或阻塞脉道致瘀；阴虚火旺煎熬津液，使血液粘滞，运行不畅致瘀；血瘀形成后，(1)血液失去对组织器官的营养和滋润作用；(2)血瘀于内，无以载气，卫气失其正常卫外等功能；(3)瘀血阻于局部，郁而化热，更致阴伤气耗，甚者成瘀热之毒；外来致病因素中，寒冷之邪寒凝致瘀加重病情，外来伤害可直接作用局部导致气血凝滞，热邪、湿邪、毒邪入侵成热毒、湿毒为患，与局部病理产物结合则形成湿热瘀毒互结为患。以上可能是糖尿病足致病的主要机理。但是，临床研究亦提示部分患者并未表现气阴虚或阳虚等证候，而仅表现为热毒蕴结或湿热、湿毒蕴结等证候，亦有部分患者，并未表现血瘀证的存在。所以，要彻底阐明糖尿病足的基本病机转变规律，仍需做大量的工作，特别是结合现代研究成果，通过实验室辅助检查，明确糖尿病足各种微观表现与中医证候之间的关系，使之与中医整体宏观证候观察相辅相成，最终揭示糖尿病足的病机关键。
