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随着建筑和交通运输等现代化工业的蓬勃发展,脊柱脊髓损伤的发生率也飞速提高。外伤所致的脊柱骨折,因解剖关系,多发生在胸腰段,严重者导致脊柱失稳,脊髓神经根受压甚至断裂损伤。胸腰椎骨折并脊髓损伤的患者,重建脊柱的稳定性以及脊髓神经减压是手术的主要目的。在生物力学上,作用于脊柱的力有80%~85%分配到前柱[1]。徐小雄等[2]对比胸腰段骨折前、后路重建术的临床疗效认为前路手术远期疗效更佳。前路手术能实现前柱的骨性融合并重建脊柱前柱的高度纠正畸形,日益受到脊柱外科专家的推崇。然而,胸腰椎的前路减压与融合固定术仅始于上世纪七十年代,尚处于发展完善阶段。虽然其必要性和合理性已经获得公认,但对手术可能导致的并发症仍使一些医师裹足不前,近年胸腰椎骨折前路重建手术研究有所增加,然其近期并发症报道不多。
我院自2003年以来,收治T�8~L�4骨折行前路椎体次全切脊髓减压植骨融合脊柱重建患者100余例,我们对胸腰椎骨折前路重建手术的近期并发症经历了一个逐步接触、认识、解决的过程,这些并发症包括术中出血、应激性消化道溃疡、腹胀或术侧下腹坠胀、气胸、脑脊液漏、感染、取骨区疼痛、取骨区渗出等,笔者加以总结,供广大同仁借鉴。
1 术中出血
术中失血较多是前路重建手术的主要近期并发症,术前要充分准备血源,预防失血性休克发生。我们随机抽取100例胸腰椎骨折前路重建手术的患者进行统计,术中失血400~4500 ml不等,失血性休克2例,经积极输血,扩容等抗休克处理,抢救成功。
饶书城[3]认为术中易发生大量出血的部位有三:①节段血管:应在椎体侧壁上认清节段血管,先以尖刀切开结段动静脉上下方的筋膜,再以直角钳绕经动静脉之下,钳夹后切断,再用骨膜剥离器在血管残端深面向前后分离,使血管残端各显露出1 cm左右一段,然后用4号丝线仔细结扎,近心端作双重结扎,此为一重要操作常规,不可忽视;②椎体出血:切除椎体骨质时椎体出血在所难免。尽量减少出血的要点是先做好椎体的剥离并准备充分的手术野,再切除不出血的伤椎上下椎间盘,然后才切椎体作减压术;③静脉窦出血:切除椎体后壁之后,定会有椎管前纵窦破口出血。若能用神经剥离器在椎体后壁分离并保留后纵韧带,这静脉窦的破口只有一处。易用明胶海绵压住。如后纵韧带已破损或随椎体后壁一并切除,则静脉窦破裂处较多,出血也较多,仍采用明胶海绵压迫止血。一般在填塞明胶海绵并完成手术和缝合椎旁组织后出血即可停止。不必试图结扎出血静脉窦,以免为止血而造成更多的出血。降温降压麻醉下手术也是减少出血的有效手段。
此外,出血多少与手术熟练程度、手术时机、是否取髂骨等相关。
1.1 手术熟练程度 对2005年以前完成的32例和2005年后完成的68例进行统计分析,发现05年以前的病例术中出血(1778.13±957.06)ml较2005年后的病例出血(1101.47±560.51)ml明显要多,P[4]也认为:伤后一周左右椎管前静脉丛血管栓塞,手术出血明显减少,手术野较清晰,操作更安全。
1.3 是否取髂骨 是否取髂骨也是影响出血量的原因之一,我们的统计显示取髂骨组(54例)术中出血量(1466.67±867.88)ml,未取髂骨组(46例)术中出血量(1143.48±6120.70)ml,P[5]认为可能与术中对后腹膜的干扰有关,不需特殊处理,3~5 d可自行缓解。我们考虑还有可能为腹膜后血肿刺激所致,一般应用大承气汤或四磨汤口服液等行气药可几小时缓解。但有十余例出现术后持续术侧下腹坠胀,随访1~3年不能缓解,均为上腰椎或下胸椎骨折患者,考虑为术中损伤下部肋间神经引起腹部肌肉失神经支配致腹肌软弱麻痹。保护肋间神经可避免术侧下腹坠胀甚至肌疝发生。
4 感染
我们曾发生内固定钉周感染和脓胸各一例。内固定钉周感染者经取出内固定物并抗炎治疗后愈合;脓胸患者经引流、消炎等治愈。究其原因,考虑为手术不熟练,术野暴露时间过长,导致感染发生。除加强手术熟练程度、缩短手术暴露时间、提高无菌观念外,术前2 h、术中、术后应用抗生素也是预防感染的重要措施。
5 气胸
胸膜极薄,在暴露上腰椎或胸椎时易发生损伤。曾发生5例气胸,经行胸腔闭式引流后治愈。术中操作轻柔稳妥,在使用胸腔自持露钩撑开切口之前,还需在胸膜外、向上多分离5~6 cm,使胸膜囊充分游离,可以避免撕破胸膜,预防气胸发生。
6 脑脊液漏
多为术中误伤脊膜所致,陈旧性损伤骨折碎块多与硬脊膜粘连,更易发生,我院3例脑脊液漏患者均为陈旧性损伤。所以陈旧性损伤行硬脊膜前方减压时需使用锐利的骨刀、骨圆凿或电动工具作仔细的耐心的逐步切除,去除最后残留的骨质时尤其需要小心。术中严密缝合软组织也是预防脑脊液漏发生的有效手段。
7 取骨区疼痛、取骨区渗出
取髂骨植骨的患者取骨区疼痛也很普遍,曾统计46例取髂骨植骨的患者均有取骨区疼痛:术后一周内缓解18例,术后1周~1月缓解16例,术后1月至~1年缓解8例,取骨区疼痛超过1年者4例;另有5例取骨区渗出,经换药后愈合。术后镇痛可减轻患者痛苦,应用钛网植骨可免取骨及其并发症。
总之,胸腰椎骨折前路重建手术的近期并发症不少,但只要我们认真做好术前准备,充分了解手术入路解剖,严格遵守手术程序,不断加强手术熟练程度,这些并发症是可以避免或及时处理治愈的。
参 考 文 献
[1] Stoltze D,Harms J.Othopade,1999,28(8):731-745.
[2] 徐小雄,加莎热特•杰力勒,詹玉林,等.胸腰段骨折前、后路重建术的临床疗效比较.新疆医科大学学报,2005,10:976-978.
[3] 饶书城.脊柱外科手术学.人民卫生出版社,1999:339-340.
[4] 宋跃明,刘立岷,龚全,等.前路减压固定植骨融合治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤.中华创伤杂志,2006,22:20-23.
[5] 关群,熊小江,骆浩,等.Centaur系统治疗胸腰椎骨折的临床疗效观察.中国伤残医学,2007,15:21-22.
