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[摘要] 目的：探讨经肛门吻合器痔上黏膜环切术治疗痔的临床运用价值和经验。方法：对230例Ⅲ度、Ⅳ度痔采用经肛门吻合器痔上黏膜环切术患者的临床资料进行回顾性分析。结果：230例患者手术均成功，手术时间为10～15 min，平均12.5 min；住院时间及伤口愈合时间为2～5 d，平均3.5 d；恢复工作时间为5～7 d，平均6 d；2个月内肛门有不适感28例；术后疼痛时间为6～10 h，平均8 h；术后无肛门狭窄及大便失禁；术后1 d尿潴留19例；术后1 d内出血65例（纸染）；术后随访6个月～1年无复发，排便功能不受影响。经X线片检查，吻合钉术后2个月开始排钉，大部分患者术后3～8个月吻合钉已排完，术后超过1年以上未排完者17例，最早1例3个月排完。结论：经肛门吻合器痔上黏膜环切术治疗Ⅲ度、Ⅳ度痔是一种安全、有效的方法，具有操作简单、手术时间短、术后疼痛轻、缩短住院时间及患者恢复周期短等优点。
[关键词] 经肛门；吻合器；痔；临床分析
[中图分类号] R657.1+8 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）01（a）-174-02
Clinical analysis of hemorrhoid stapler through the anus mucosal resection treatment of grade Ⅲ, Ⅳ degree hemorrhoids
LUO Cong, LI Jiajia, YU Songwei
Liver and Gall Surgical Department of the People"s Hospital in Wenshan Prefecture, Yunnan Province, Wenshan 663000, China
[Abstract] Objective: To evaluate the clinical using value and experience of anal mucosal hemorrhoid stapler resection in the treatment of hemorrhoids. Methods: Two hundred and thirty cases of grade Ⅲ, Ⅳ degree hemorrhoid stapler through the anus using mucosal resection patients" clinical data were retrospectively analyzed. Results: 230 cases were all with successful surgery, the operative time were 10-15 minutes, an average of 12.5 minutes; hospital stay and wound healing time were 2-5 days, an average of 3.5 days; recovery time were 5-7 days, an average of 6 days; 2 months anal discomfort in 28 cases; postoperative pain time was 6-10 hours, an average of 8 hours; had no postoperative anal stenosis and fecal incontinence; after 1 day of urinary retention in 19 cases; after 1 day of bleeding in 65 cases (dyed paper ); the patients were followed up for 6 months to 1 year without recurrence, bowel function was not affected. The X-ray examination were done, consistent with nails after 2 months of the beginning row of nails, the majority of patients after 3-8 months of consistent nail had been drained, 17 cases were not drained after more than one year, one case drained in the earliest 3 months. Conclusion: Hemorrhoid stapler through the anus mucosal resection treatment of grade Ⅲ, Ⅳ degree hemorrhoids is a safe and effective method. It has merit such as simple operation, shorter operative time, postoperative pain, shorter hospital stay and recovery period so on.
[Key words] Per anum; Anastomat; Hemorrhoid piles; Clinical analysis
自1998年Longo发明经肛门吻合器痔上黏膜环切术（PPH技术）治疗重度痔以来，PPH术带来了对痔的认识学和治疗观念的“革命”[1]。此手术在改善术后疼痛方面，得到了患者和医生的一致肯定。笔者对本院230例Ⅲ度、Ⅳ度痔行经肛门吻合器痔上黏膜环切术，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2006年11月1日～2011年5月31日共收治Ⅲ度、Ⅳ度痔患者230例。男128例，女102例，年龄26～76岁，平均51岁。皆为Ⅲ～Ⅳ度脱垂痔。其中，Ⅲ度185例，Ⅳ度45例。患者均有不同程度的便血，同时伴有痔块脱出。其中23例由于痔块嵌顿并感染，给予抗感染及局部治疗1周，炎症消退后方行手术。术前1 d进流质，并口服氨苄西林、甲硝唑、维生素C。术前1 d及次日晨各清洁灌肠1次。早晨口服50%硫酸镁30 ml。其中有15例由于痔块嵌顿并感染，给予抗感染及局部治疗1周。均采用经肛门吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉（也可用局部麻醉）成功后，患者取膀胱截石位。局部消毒铺无菌巾，手指稍加扩肛后，应用32 mm圆形痔吻合器的环形肛门扩张器使痔组织的脱垂黏膜回复原位，移去扩张器内栓，脱垂物落入扩张器空腔内。扩张器由缝合线固定在会阴部（由于扩张器透明，能够清楚地显示齿状线）。7号丝线使用改良荷包缝合在齿状线上方3~4 cm处。使用肛镜缝扎器使针脚均匀，周围缝合完全。仅仅只将黏膜层和黏膜下层缝入，注意避免损伤深层结构。旋开圆形痔吻合器至最大位置。将荷包缝线打结。利用带线器将缝线的尾端从HCS32的侧孔中穿出。将拖至吻合器外的缝线打结或通过手术钳固定。吻合器HCS32头部完全被引入肛管内。引入过程中建议部分旋紧吻合器 适度拉紧荷包缝合线，使得脱垂的黏膜进入HCS32头部的空腔内[2-3]。刻度为4 cm处完全闭合，此处近似于肛管直肠环的位置。女性患者，应当指检阴道，确信阴道黏膜没有缝入吻合线内，以免造成阴道直肠瘘。击发吻合器之前，先保持其处于闭合状态30 s，击发后再保持20 s，这样有助于止血。使用肛门扩张器检查吻合线，应该至少在齿状线上方2 cm处。如果吻合线有出血，用可吸收缝线缝合。术后放置凡士林纱条一根，术后12 h拔除。
2 结果
230例Ⅲ～Ⅳ度痔，实施PPH术均成功。术后切下的组织病理检查为黏膜、黏膜肌、血管组织，为柱状上皮，无括约肌组织。术后无需换药。230例患者手术时间为10～15 min，平均12.5 min；住院时间及伤口愈合时间为2～5 d，平均3.5 d；恢复工作时间为5～7 d，平均6 d；2个月内肛门有不适感28例；术后疼痛时间为6～10 h，平均8 h；术后无肛门狭窄及大便失禁；术后1 d尿潴留19例；术后1 d内出血65例（纸染）；术后随访6个月～1年无复发，排便功能不受影响。经X线片检查，吻合钉术后2月开始排钉，大部分患者术后3~8月吻合钉已排完。术后超过1年以上未排完的有17例。最早1例3个月排完。
3 讨论
现代医学认为“正常肛垫的病理性肥大即谓痔”[4]，需要手术的痔只占1/3左右。Ⅲ度、Ⅳ度痔是不可恢复的病理性肛垫，如不作处理，其症状难以解除。运用PPH术治疗Ⅲ度、Ⅳ度痔。由于改良荷包缝合在齿状线上方约3~4 cm处，刀的切割半径是1.0 cm，这样在切割后至少可保留齿线上方2～3 cm的移行区组织[5]。这是为了尽可能不过多破坏移行区丰富的感觉神经小体；同时，这可使吻合钉位于外科肛管2 cm以上（肛直环之上）。且荷包缝合时只将黏膜层和黏膜下层缝入，能确保荷包缝合的无损伤性并保留无横纹括约肌。扩张器透明，能够清楚地显示齿状线，帮助衡量荷包缝合与齿状线之间的距离，从而使荷包定位更方便[6]。HCS32吻合器的设计，使切除大的肛管脱垂也更加容易。脱垂切除的标准化，以及缝线牵拉及荷包位置的量化，都是这项技术重大进步的标志。
[参考文献]
[1] Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. Rome[C].6th.Ttaly:World Congress of Ensoscopic Surgery,1998.
[2] Thomson WHF. The natural of hemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62:542-552.
[3] 朱燕辉,钟德�.吻合器痔上黏膜环切术(PPH)在直肠前突修补术中的应用现状[J].中国医药导报,2008,6(21):67.
[4] 耿协强,陈辉,田忠,等.吻合器痔上黏膜环切术治疗内痔78例疗效[J].西南国防医药,2007,17(5):98.
[5] 乔雷,陈春生,兰孝亮,等.吻合器治疗重度痔28例临床分析[J].辽宁药物与临床,2004,7(2):96-98.
[6] 胡俊峰,谢伦.吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔疮临床观察[J].中华医学实践杂志,2004,3(10):895-896.
（收稿日期：2011-10-09）
