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酮症酸中毒是糖尿病的急性并发症，常因感染、胰岛素停用或剂量不足、饮食过量或创伤等诱发。一旦发生，应积极治疗，早期采用合理的治疗措施及严密的监测是抢救成功、降低病死率的关键。
1 临床资料
2006年4月至2009年10月，本科收治的12例患者，其中男8例，女4例，年龄22～86岁，平均 54岁，2型糖尿病10例，1型糖尿病2例，既往明确糖尿病史7例，例入院时才发现糖尿病。发病后出现昏迷4例，嗜睡3例，均有不同程度的脱水。检查结果：血糖22～56.9 mmol/L，TCO26 ～12.8 mmol/L，酮体50～175 μmol/L，血浆渗透压270～300 mosm/kg，均符合糖尿病DKA的诊断标准。
2 治疗及护理
2.1 治疗
2.1.1 合理安排输液 输液是抢救DKA首要、极其关键的措施，由于严重失水，故应迅速补液。立即给予建立2条静脉通道，一条快速输入0.9%生理盐水加入胰岛素(根据血糖决定胰岛素剂量)，另一管给输入其他液体如抗生素，纠正电解质和酸碱失衡等药物。如无心力衰竭，开始补液速度应快，2 h内2条管最多可输入1000～2000 ml，开始4 h输液量占总失水量的1/3，以便较快补充血容量，改善周围循环。以后逐渐减慢，根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况决定输液速度。补液量须视失水程度而定，一般按患者的失水量相当其体重的10%估计，若超过原来体重10%以上者，应分批于2 d～3 d逐渐补足，不宜太快太多，以免发生脑水肿、肺水肿。总液量一般为4 L/d～5 L/d，以后逐渐减少。当血糖下降至13.9 mmo/L时，液体可改为5%葡萄糖溶液加入胰岛素(按2 g～4 g葡萄糖加入1 U胰岛素计算)［1］。
2.1.2 胰岛素治疗 静脉应用小剂量胰岛素是目前治疗本症最常用方法，采用胰岛素加入液中静脉滴注，胰岛素入量一般以0.1 μg/(kg•h)计算。每1 h～2 h抽血查血糖、血酮、TCO2，根据血糖变化调整胰岛素浓度，使血糖每小时下降3.3 mmol/L～5.6 mmol/L为宜，不宜下降太快，以免造成脑水肿，病情稳定后改为胰岛素皮下注射或口服降糖药。
2.1.3 纠正电解质紊乱和酸中毒 密切监测电解质情况，定时抽血检查电解质及血气分析，然后对症治疗。如初始血钾正常，一般在胰岛素治疗后3 h～6 h，就要补钾。因血钾随葡萄糖进入细胞内，而且多随尿排出。如TCO2仍较低，给应用5%碳酸氢钠，低钠者应给补钠。
2.1.4 积极治疗并发症，去除诱因 及早治疗并发症和去除诱因是抢救本病的关键之一，严重并发症给治疗带来困难。DKA常并发感染，应根据感染部位选择相应抗生素，并发休克、心力衰竭等应采取相应护理措施。本组有1例患者合并消化道出血，致血压下降至80/50 mm Hg，经积极止血，应用血管活性药物后，血压平稳，再无出血。
2.2 护理
2.2.1 保证充分休息 让患者卧床休息，并告知休息重要性，休息能使体内消耗能量达最低水平，以减少脂肪，蛋白质的分解，并注意保暖，糖尿病患者抵抗力下降，应减少探视，以防交叉感染。经常开窗通风，保持室内空气新鲜，如昏迷者加床栏。
2.2.2 病情观察 密切观察患者的神志、瞳孔、血压、脉博及呼吸变化，患者因脱水严重，应注意皮肤弹性、干燥程度、眼眶是否凹陷以及尿量。准确记录24 h出入量，协助医生做好各项检查，定期监测血糖、血酮、二氧化碳结合力及电解质，并将结果及时报告医生。
2.2.3 及时执行医嘱补液 患者因脱水严重，应有计划，合理地安排输液和速度，并根据患者年龄、心脑血管病、血压、血糖、尿量等随时调整补液量和速度。本组1例78岁患者，合并心力衰竭，输入液量和速度为该病的重点问题，经积极抗心衰，液速相对减慢，并密切监测心率、脉博、血压以及肺部�音情况，病情得到控制，抢救成功。
2.2.4 饮食护理 如昏迷伴高渗严重者，应留置胃管，注入多量温开水。清醒者鼓励多饮水，进食无糖食物，并将每天进食量告知患者，避免饮食过量。如患者进食后仍无饱足感，可进食低糖，高纤维的蔬菜［2］，使用胰岛素皮下注射者进餐时间与注射时间要配合好。
2.2.5 做好生活护理 昏迷者加强口腔护理，每天用0.9%生理盐水擦洗口腔2次/d，棉球避免太湿，并注意口腔有无霉菌感染及溃疡；定时翻身，擦洗，防止褥疮发生，经常按摩受压骨突粗隆处，留置尿管者避免牵拉，并保持床铺干燥、平整、清洁；做好会阴部的护理，凡留置尿管者应加强会阴的护理，每天用0.1%新洁尔灭消毒尿道口2次，并观察尿色是否混浊，沉淀，早期发现尿路感染，必要时做尿细菌培养。
2.2.6 加强宣教力度 本组1例1型糖尿病青年患者，1年前患过DKA并发昏迷，经抢救成功，出院后大吃大喝，间断皮下注射胰岛素，导致本次再发病并发昏迷。所以健康教育极其重要，告知患者糖尿病是一种慢性终身性疾病，如血糖长期控制不良，饮食无控制，极易引起DKA或高渗性昏迷等急性并发症，后期可引起眼、神经、肾脏、心血管及感染等多种慢性并发症，致残率及病死率较高［3］。为提高生活质量，减少医疗开支，指导患者应终身遵守饮食疗法，坚持运动锻炼，合理应用降糖药、定期监测血糖、门诊随诊，可减少本病发生。
参 考 文 献
［1］ 祝鸣兰，慎建玉.重体腺瘤术后并发高渗性非酮症糖尿病昏迷的护理.护理学杂志，2002，5(1)：392-393.
［2］ 姚景鹏.内科护理学.北京：中国和平出版社，1996：10.
［3］ 柏玉萍，王超红，乔灿华，等.糖尿病患者实施护理干预对血糖值的影响.实用护理杂志，2006，16(3)：27-28.
