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【摘要】 目的 探讨基层医院卵巢肿瘤蒂扭转保守性手术的可行性及适应证。方法 回顾性分析我院卵巢肿瘤蒂扭转行扭转复位后肿瘤剥除术31例临床资料。结果 31例均成功实施了保守性手术,无一例发生栓塞,术后病检无一例恶性肿瘤,保留的卵巢及输卵管均恢复正常。结论 严格掌握保守性手术的适应证,基层医院卵巢肿瘤蒂扭转保守性手术是可行的、安全的。
【关键词】 卵巢肿瘤;蒂扭转;保守性手术;基层医院
卵巢肿瘤蒂扭转是妇科常见急腹症之一,传统的治疗方法是切除扭转的附件,切除前不可将扭转的蒂回复,以防蒂部血栓脱落栓塞至身体的重要器官或组织;然而卵巢肿瘤蒂扭转大部分发生于年青女性,这些患者往往有生育要求及保护卵巢内分泌功能的意识,附件切除增加其生理及心理的痛苦;近20余年来,国外大量文献报道卵巢肿瘤蒂扭转回复扭转后行保守性手术是安全的。我院自2003年以来亦成功实施了保守性手术31例,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者31例,年龄最小16岁,最大43岁,平均28.6岁,均有下腹疼痛就诊,25例剧烈腹痛伴恶心、呕吐,6例腹痛较轻。妇科检查均可触及肿物,腹痛剧烈的患者肿物张力大且有明显压痛,妇科B超提示囊性肿物11例,混合性肿物20例。腹痛距手术时间1~72 h,26例疼痛在24 h以内;合并妊娠6例,术前患者均强烈要求保留卵巢。
1.2 手术方式 剖腹手术或腹腔镜手术,本组资料仅3例腹腔镜手术,余急诊剖腹手术。术中探查蒂扭转1周5例,1~2周21例,>2周5例,初步判定肿瘤为良性且无感染。5例因肿瘤过大(术前B超测值大小12~14 cm)、行囊肿穿刺后扭转复位;3例肿物坏死达80%,复位观察后扭转的输卵管立即转红润,肿物基底部仅剩极少许正常卵巢组织;4例为双侧卵巢肿瘤,31例患者均行扭转复位肿瘤剥除术,保留的卵巢及输卵管均恢复正常颜色,有腹水时均取腹水找恶性细胞,剥下的肿物剖视,肉眼初步判断有恶性现象的给予切除,附件切除的不在本组范围内。
2 结果
2.1 手术并发症 除2例患者术后体温升高(38.5℃~38.7℃)外余均正常,腹部切口均甲级愈合;无一例术中或术后发生栓塞,合并妊娠的患者均无流产现象。
2.2 术后病理结果 黄体囊肿3例,黏液性囊腺瘤3例,单纯性囊肿11例,成熟畸胎瘤14例,无一例恶性肿瘤,可能因恶性肿瘤坏死与周围组织发生粘连不易导致蒂扭转。
2.3 术后卵巢功能的恢复 31例患者术后1月均行彩色多普勒检查证实保留的卵巢血流恢复。7例患者术后1年内因其他妇科疾病就诊时,追问月经情况均无明显改变。
3 讨论
3.1 栓塞的风险 卵巢肿瘤蒂扭转是妇科常见急腹症,约10%卵巢肿瘤可发生蒂扭转。发生急性扭转后因静脉回流受阻,瘤内充血或血管破裂致瘤内出血,导致瘤体迅速增大;若动脉血流受阻,肿瘤可发生坏死、破裂和继发感染。传统的治疗方法是一经确诊,尽快剖腹手术,术时应先在扭转蒂部靠子宫的一侧钳夹住,再切除肿瘤和扭转的瘤蒂,钳夹前不可先将扭转的蒂回复,以防蒂部血栓脱落栓塞至身体的重要器官和组织[1]。基于这一危险理论,许多年青患者一旦患卵巢肿瘤蒂扭转就面临着一侧附件被切除。近二十余年来,国内外不少学者进行了大量的临床研究,对于年青女性卵巢肿瘤蒂扭转回复扭转蒂后行保守性手术是安全有效的。本组资料31例,均行扭转复位肿瘤剥除术,亦无栓塞的发生。因此,附件切除不是卵巢肿瘤蒂扭转唯一的手术方式,不应过高估计卵巢肿瘤蒂扭转发生栓塞的风险。
3.2 恶性肿瘤的漏诊 卵巢肿瘤蒂扭转起病急骤,一旦起病,多数患者在基层医院就诊,基层医院大多不具备术中冰冻切片病理检查快速诊断肿瘤的良恶性。为此,不少患者失去保守性手术的机会,作为临床医生,术中的肉眼判断显得尤为重要,其将决定术式的选择和手术范围。良性卵巢肿瘤,大体标本切开后,观察切面、内容物的特征是不容忽视的,郎景和主编的国家级继续医学教育项目教材妇科学,描述良性卵巢肿瘤的肉眼观:单房、壁薄、内壁光滑、内液无色或草黄色-单纯囊肿、浆液性囊腺瘤;多房、黏液-黏液性囊腺瘤;有内生乳头或外生乳头-囊腺瘤或囊腺癌;油脂、毛发、骨、牙齿-成熟畸胎瘤;巧克力样内液-子宫内膜异位囊肿;淡白色、实性-纤维瘤、泡膜瘤、纤维上皮瘤。本组31例患者,通过术中肉眼判断及腹水检查,排除恶性肿瘤,术后病理检查均为良性肿瘤,未发生一例恶性肿瘤而影响患者的预后。
3.3 卵巢功能恢复 国内学者张艳等三人行保守性手术,术后采用多普勒超声检查卵巢功能恢复情况,正常血供时间为1个月,恢复卵巢及内分泌时间为2个月,shalev在1995年对卵巢输卵管有严重缺血但复位后10 min内好转者在术后进行腹腔镜二次检查,发现卵巢功能、输卵管可以完全恢复正常。本组资料中有3例肿物严重缺血,同侧输卵管明显肿胀、淤黑,经复位好血供恢复,所有患者手术后1个月用彩色多普勒检查证实保留的卵巢血流恢复,与上述学者观察的结果相吻合。
3.4 手术适应证 年龄
