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文章编号：1009-5519（2008）16-2497-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 急性心肌梗死(AMI)是糖尿病患者的严重心血管并发症之一，而糖尿病(DM)是心血管疾病患者的高危因素，并且是加重病情及最终导致其死亡的最重要原因。资料显示，AMI合并DM患者死亡率是非糖尿病患者的1.5~2倍[1]。且近年来AMI合并DM的发病率逐年上升，给临床医疗和护理工作带来了很大困难，因此，密切观察先兆症状，早期诊断、治疗及护理至关重要。我科2004年1月~2007年12月收治了DM并发AMI患者57例，现将护理经验报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料：选择对象为2004年1月~2007年1月在我科心血管监护病房(CCU)住院的患者，DM合并AMI的患者57例(糖尿病组)，其中男35例，女22例，年龄49~81岁，平均（60.5±8.9）岁，入院时血糖为（11.5±4.8）mmol/L。其中胸痛32例(56%)，上腹部不适、恶心、呕吐21例(37%)，心悸12例(21%)，胸闷、气促16例(28%)，乏力、头晕而无其他症状者10例(18%)。
1．2 治疗与预后：所有患者入院后均予以胰岛素治疗及AMI的常规治疗，其中23例行静脉溶栓治疗，冠脉再通17例；急诊经皮腔内冠状动脉成型术(PTCA)34例，成功30例。治愈及好转出院55例；死亡2例，原因主要为心力衰竭和严重心律失常等。
1．3 诊断标准：AMI的诊断符合2001年我国心血管学会指南中的标准，必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床症状；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。作肌钙蛋白快速诊断，阳性结果用传统的定量测定方法予以确认。CK-MB和CK作为诊断依据，其测定值至少是正常上限值的2倍。DM的诊断符合1999年我国糖尿病学会DM诊断标准。空腹血葡萄糖浓度大于7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验2 h后葡萄糖浓度大于11.1 mmol/L。并排除AMI引起的应激性一过性血糖升高。
2 护理
2．1 入院病情监护：一经确诊后迅速收治CCU进行连续心电、体温、脉搏、呼吸、血压、意识的监测以及血流动力学监测。连续监护1周，要特别重视48~72 h内的监护，每4 h测体温1次，每2 h测脉搏、呼吸、血压1次，心电图每24 h描记1次，详细记录24 h液体出入量。实践证明，即使是无合并症的AMI的部分病人起病初期也有轻、中度缺氧，缺氧严重者心绞痛不易缓解，并易并发心律失常[2]，吸氧能提高动脉血氧分压、限制梗死范围扩大，并间接起到止痛、镇静作用，因此，AMI 1周内需给予常规吸氧。
2．2 症状护理
2.2.1 血糖的监测与调整：DM合并AMI血糖波动大，其血糖的水平又与预后密切相关，因此，血糖控制对患者极为重要。控制血糖以胰岛素为最佳，有条件者应运用胰岛素泵控制血糖。DM患者并发AMI时空腹血糖控制在6~8 mmol/L，餐后2 h血糖8~10 mmol/L。护理上应严密监测血糖变化，静脉滴注胰岛素者，每2 h测血糖1次，皮下注射胰岛素者监测三餐前后血糖并加测夜间2点钟血糖，要严防低血糖发生，因低血糖引起血中肾上腺增高而诱发致命性的心律失常或使梗死加重，血糖不应低于5.6 mmol/L，尤其是夜间[3]。同时，监测血钾、血酮体和血气，防止出现低血钾和酸碱失衡尤其酮症酸中毒。
2.2.2 严密观察病情，警惕无痛性AMI发生：与非糖尿病患者相比，AMI合并DM患者出现胸痛症状明显减少，这可能与DM导致的心脏痛觉传入神经和交感神经受损，痛觉敏感程度下降有关。患者可出现恶心、呕吐、出冷汗、呼吸困难等症状，此时要立即做心电图并通知医生，以便及时发现病情变化，防止漏诊。当合并AMI时，存活心肌与坏死心肌混杂而致心肌电活动紊乱，而易发生心衰、心源性休克、严重心律失常[4]，因此应严密观察患者的生命体征，如发现面色苍白、意识障碍、四肢湿冷，测血压呈下降趋势，可能是心源性休克;如有呼吸困难、紫绀加重、咳血性泡沫样痰考虑为急性左心衰，应立即通知医生进行抢救。
2．3 治疗护理
2.3.1 输液及药物的护理：AMI合并DM多有心功能不全，为防止心力衰竭的发生，应控制输液速度，严格掌握输入液体种类。DM患者一般忌糖而选用盐液，而AMI患者血钠过多又可加重心脏负担而诱发心衰，对此类患者多采用在每2~4 g葡萄糖中加入1 U普通胰岛素，这样既可避免心衰的发生，也不会使患者血糖增加。
DM合并AMI患者常用救治药物有尿激酶，rt-PA，胰岛素（RI）、硝酸酯类、硝普钠、多巴胺、吗啡等。溶栓治疗是AMI重要的治疗手段，而出血是溶栓治疗常见的并发症。用药过程中护士要密切观察病者的血压变化及皮肤黏膜、鼻腔、齿龈、穿刺部位等有无出血倾向，尽量避免血管穿插或肌肉注射，必要时延长按压时间，减少皮肤出血倾向。观察患者有无呕血、便血、尿血现象及有无头痛、恶心、呕吐、意识障碍等情况，以警惕内脏出血的发生，密切监测血凝系列等各项指标。如发生出血倾向，及时报告医生，停止用药，必要时应用止血剂。
使用RI控制血糖，要密切监测血糖情况，因低血糖反应可加重心肌损害。如果静脉用RI，要加强巡视，观察病者的神情变化，询问自觉症状，滴速要均匀、准确。RI皮下给药，注射剂量、时间要准确，每次给药前要了解患者进食情况，用药后要按时进食。
硝酸酯类、硝普钠、多巴胺均为血管活性药物，用药期间要严密监测血压情况，根据血压及时调整输入速度。个别患者，反复发作急性左心衰，使用吗啡治疗，静脉注射速度宜慢，注意患者呼吸变化及药物成瘾性。
2.3.2 PTCA术后护理：PTCA术后常规予24 h床边心电及血压监护，术后3~24 h拔除动脉鞘管，拔管后予弹性绷带加压包扎穿刺口12~18 h，患者平卧18~24 h，在这期间护士应密切观察患者术侧肢体的血运情况，注意皮肤颜色、温度、足背动脉的搏动情况。对比双侧肢体或包扎前后足背动脉搏动。同时注意穿刺部位有无渗血，绷带周围有无血肿形成。术后抗凝药物的使用影响了正常的止血、凝血功能，由此要密切观察有无其他脏器出血，监测激活全血凝血时间(ACT)，注意患者神志、瞳孔、血压变化。术后因卧床时间长且术侧肢体制动，患者常诉腰酸背痛，护理人员适当予按摩，做好解释工作，取得患者配合，卧床期间做好生活护理。
2．4 行为护理
2.4.1 饮食和排便护理：DM合并AMI患者的饮食应遵循DM的饮食原则， 同时应考虑AMI心功能下降， 因此，应给患者低盐、低脂、清淡易消化饮食，少食多餐， 多食富含维生素C的食物， 减少饮酒，戒烟。护士应根据患者身高、体重、体表面积熟练掌握饮食计算方法，监督患者摄人定量的热卡。在病情危重期予1日5餐，热量分配各占1/5，少食多餐可避免饱食后加重心脏负担，同时又保证了热量的供给，病情稳定后，改为1日3餐，热量分配1/5，2/5，2/5。这样可以减轻胰岛B细胞负担，更好控制血糖以减缓各种并发症的发生和发展。
排便可引起急性血流动力学改变而诱发急性心力衰竭及猝死，患者入院后应常规口服缓泻药物。护士要向患者说明过度用力排便的危害，因患者长期卧床休息，结肠蠕动减弱，排便困难，因此嘱患者每日清晨饮温水1杯，训练床上使用便器，养成定时排便的习惯，尽量减少用力排便所造成心脏负担加重。
2.4.2 心理护理：患者大多有DM合并高血压或冠心病病史，长期的疾病折磨以及沉重的医疗费用负担，已造成患者较大的心理压力;且部分患者发病前即为A型性格，表现为脾气暴躁、好胜心强、易激惹等；加之AMI疾病本身所致的胸痛、胸闷、心悸等不适症状，患者情绪紧张，对疾病忧心忡忡，对预后悲观失望。消极的心理使疾病朝着负面方向发展，使心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加，心脏负担加重，同时导致血糖的波动使病情进一步加重。因此，稳定患者情绪是抢救获得成功的关键因素之一，护理人员一定要注意心理疏导，态度热情，技术熟练，与医生配合默契，减轻其心理压力；或请康复期的同样患者讲解自己治愈疾病的经验，解除患者的焦虑和恐惧。同时护理人员应同情、理解患者的感受，耐心倾听患者的诉说，解释不良情绪会增加心脏负担及心肌耗氧量，并可结合患者不同的心理状况、文化程度、年龄等给予指导，增强其战胜疾病的信心，积极配合治疗。
2.4.3 健康教育：对患者进行有关知识的宣教，使患者了解AMI和DM的基础知识，教会患者及家属正确监测血糖及尿糖变化的方法。护士对老年患者应更加耐心，反复讲解，直到患者理解掌握。对于一些不能接受的老年患者，护士应详细讲解并演示给其家人，以便出院后进行家庭护理。
参考文献：
[1] 王雪薇.糖尿病合并急性心肌梗死的临床特点[J].中国急救医学，2000，20(4)：236.
[2] 冯俊桃，张粉莲.急性心肌梗死病人的护理进展[J].护理研究，2005，19(11B):2362.
[3] 李开秀，张泽英. 老年糖尿病合并急性心肌梗死的特点及护理[J].护士进修杂志，2007，22(11):1045.
[4] 徐颖红.急性心肌梗死合并糖尿病患者的观察和护理[J]. 河北医学，2005，11(11):1045.
收稿日期：2008-03-26
