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【关键词】PLD切吸术中出血；热辐射治疗；合力作用方向点；重复穿刺；手术径路；帕斯卡定律 � 本院自2001年以来进行PLD切吸术185例，在之前的6年中完成了25例，共210例。其中2001年前术中出血2例，2001年后术中出血3例,现将5例PLD切吸术中出血病例报告如下。�
1资料与临床�
5例患者中男性4例，女性1例，年龄28～65岁，平均年龄41岁，占210例的2．4%，5例病人全都来自农村，从事体力劳动，自觉症状下腰部疼痛伴单侧或双侧下肢麻木胀痛，以单侧多见，跛行或走路困难数月，有的数年来院就诊。查体：脊柱侧弯臀部倾斜，患者下肢肌肉萎缩较健侧细。直腿抬高试验30°～40°，拇指背伸试验（+），膝腱反射试验（+）等。辅助检查：3大常规，ECG ，X-ray，PT，APTT，CT等。5例术前经推拿，按摩，牵引等理疗，其中2例还经骶管麻醉止痛治疗。术后经抗感染，止血，脱水，止痛，绝对卧床1周等治疗。出院后在家卧床休息2～3周，避免过多下床活动，半年内禁止从事重体力劳动于1个月，3个月来院复查。�
2结果
见表1。�
3讨论�
PLD切吸术中出血的原因分析。①盲穿或穿刺时不是一针到位而是穿刺针反复操作寻找进针途径，难免造成过多或不必要的针道损伤；②放置外套管时不到位，其头端留置在纤维环壁层内，纤维环供血丰富，在切吸过程中器械不断运动与改变方向，势必损伤纤维组织，尤其是在置换器械时切割器从外套管拔出，此时纤维环呈收缩状态，外套管头端内的纤维环内层通道缩小，当切割器或环锯置入时损伤纤维环壁组织而出血（图1、2）；③在切吸术过程中外套管固定不牢而使之外脱，在置换器械时或操作中损伤纤维环壁组织而出血；④切吸术结束拔出外套管后压迫手术径路的时间短或者根本没有压迫就包扎引起手术径路出血。尤其是同时作2个间盘，可造成2个手术径路间隙隐性出血形成腰肌血肿，再次压迫神经根，我们称之“手术综合征”。我们总结教训后压迫5～10 min。�
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图1外套管头端在纤维环图层内，术中损伤纤维环所致出血�
图2外套管头端通过纤维环进入髓核区术中不损伤纤维环
关于PLD切吸术治疗原理与术中出血影响疗效的关系。帕斯卡定律：被封闭的液体总要把外力对它产生的压强大小不变的向各个方向传送，而单位面积的压力不变的原理在PLD切吸术中应用［1］，椎间盘外环壁是由弹性纤维结缔组织构成的封闭纤维环，环内充填含70%～90%水分的髓核组织，环后外侧壁（5，7点）各由一神经通过，此处的环壁薄弱，容易发生破裂，腰椎间盘脱出的破裂口多发生在神经根周围的纤维环。腰椎间盘在正常状态下外力和持重力对环内髓核组织产生的压强大小不变的向各个方向传递，环壁内单位面积的压力相等即分压力平衡。当外作用力使纤维环破裂时，封闭的条件发生改变，环内分压力的平衡状态被打破，压力重新分配，即形成合力，这时的合力方向点作用于环壁裂口处，髓核随之脱出。由于脱出的髓核组织的容积效应和环内合力的作用，对神经根产生压迫，表现神经根压迫疼痛综合征（图3、4）。当切割纤维环开窗留下一个洞时即通道，合力作用方向点由原来的纤维破裂口移向纤维环开窗通道（图5、6）。可作体外实验证实（用一盛满水的封闭球囊，在不同方位先钻1小孔后钻1大孔，当大孔成液体外流后可发现小孔外流逐渐变小到断流），加之环内髓核组织部分抽出，环壁的张力减低，若无黏连等并发征，此时对神经根的压力解除，神经根压迫综合征之征状随之改善，达到治疗的目的。术后8例复查CT髓核未见明显回纳，而征状明显改善便可说明其原理。由此可知如果PLD切吸术中出血，血液可沿着拔出外套管通道渗入到纤维环内，充当髓核组织，那么可形成2个合力作用方向点，对神经根的压迫作用重新建立，其结果神经根压迫疼痛综合征可重新出现。术后的疗效就要以血液吸收的程度而定。��
图3纤维环内单位面积分压力相等
图4分压力重新分配形成合力作用方向点在破裂口
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图5合力由破裂口移向开窗通道
图6开窗口填塞形成2个合力作用方向点���
对避免PLD切吸术中出血提高疗效的几点体会，①1针到位避免重复穿刺。掌握1针到位的难度虽大，但不是高不可攀，只要我们努力钻研，认真总结，是可以做到的。在透视下穿刺可避免盲目穿刺的不足; ②外套管头端的位置。进入髓核区，即透视下椎间隙中央透亮区;③在切吸术过程中术者左手一定要固定牢外套管，防止术中外套管滑脱，最好在置换器械时先透视其位置，如有外脱可将进深一点，到位后再置换，尤其是置换环锯时更应注意;④拔出外套管后用手按压皮肤切口5～10 min，以防手术径路渗血;⑤住院至少1周绝对卧床，最好仰卧为宜，可以起压迫止血的作用，从手术床到病床一律仰卧而且搬动需轻柔;⑥出院后嘱咐病人卧床休息2～3周，使腰肌得到充分的休复。为了增强手术径路局部血循环及代谢，加快组织吸收，每天用红外线热辐射30 min，直至完全康复为止。这对农村病人来说有一定的困难，只能就地取材，嘱咐病人用家用台灯安装40~60 W灯泡，简易固定支坐，病人俯卧于床上，灯泡对着患腰部，距离自行调节，以自觉舒适有热度，不烤伤皮肤为宜。通过这种方法对手术中出血的病人的术后处理在临床中有一定的疗效。5例术中出血病人除1例恢复差一些外，其余4例3个月基本恢复。
参考文献�
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注：“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”
