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[摘要] 目的 总结经翼点入路显微手术治疗大脑中动脉瘤的经验。方法 回顾性分析19例显微手术治疗的大脑中动脉瘤患者的临床资料。结果 所有病例均施行经翼点入路显微手术,动脉瘤位于M1～2段15例,M3～4段4例;Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级17例,Ⅳ级2例;其中行动脉瘤夹闭14例,动脉瘤切除1例,夹闭加包裹2例。术后严重血管痉挛2例,其中1例死亡,后随访18例,随访时间6～25个月,恢复良好16例,中残2例。结论 采用经翼点入路、应用显微外科技术可良好暴露大脑中动脉瘤,获得较满意的手术效果。术前评估是显微外科手术治疗成功的基础和保证。
[关键词] 大脑中动脉瘤;显微外科手术;翼点入路
[中图分类号] R651.12[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)06-124-02
大脑中动脉瘤约占颅内动脉瘤的7.6%,破裂出血的频率度约为21%,动脉瘤分布于动脉主干的占72%,其余在周围支[1]。大脑中动脉瘤因其解剖特点常不宜用血管内治疗,我科于2004年6月～2009年10月共收治大脑中动脉瘤19例,均行经翼点入路显微手术,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组男性13例,女性6例,年龄39～76岁,平均58.6岁,其中高血压6例(术前血压控制较理想),糖尿病4例(术前血糖控制在正常范围内)。均以动脉瘤破裂出血为首发症状,临床表现为突发性剧烈头痛、恶心及呕吐;突发偏瘫7例,失语3例,癫痫发作4例,脑膜刺激征4例。手术前Hunt-Hess分级Ⅰ级2例(轻微头痛),Ⅱ级10例(中-重度头痛,脑膜刺激征),Ⅲ级5例(嗜睡,轻度局灶神经体征),Ⅳ级2例(昏迷,中或重度偏瘫)。
1.2影像学检查
本组19例术前均进行了头颅CT及DSA检查。CT显示:局限或弥散性蛛网膜下腔出血6例,脑内血肿或外侧裂血肿4例;DSA显示:大脑中动脉M1段6例,M2段9例,M3段2例,M4段2例。中动脉瘤最大径2.5cm 4例,巨大型约占20%。
1.3手术方法
均实施气管插管静脉复合全身麻醉,手术选用Yasargil提出的翼点入路,结合额叶牵拉,切口在颞区,自耳屏前方颧弓上缘至中线发际内作弧形切口。将头皮和帽状腱膜以及颞肌翻起,颅骨钻孔,以翼点为中心铣下额颞顶骨瓣,注意保护颞浅动脉的分支,骨瓣分离后打开硬膜,解剖并充分分离侧裂,注意不要损伤侧裂静脉。采用经外侧裂内侧途径,显微镜直视下首先开放侧裂池(如有必要放出脑脊液)、颈内动脉池、视交叉池和终板池,锐性分离颈内动脉起始部增厚的蛛网膜,显露颈内动脉分叉部、M1段、M2段及其分支,显露和夹闭动脉瘤。若术中发生动脉瘤破裂(本组1例),用暂时性动脉瘤夹阻断M1段近端血流以控制出血,再分离夹闭动脉瘤。术中应尽量清除蛛网膜下腔内积血。
2结果
术后1例因严重血管痉挛且家属放弃治疗而死亡,余无死亡病例。术后2例出现脑梗死,对症支持治疗后好转。18例均行全脑DSA,显示瘤蒂夹闭满意,动脉瘤消失。随访12个月,根据格拉斯哥预后分级(GOS),2级(植物生存)2例,3级(严重伤残)3例,4级(轻度伤残)6例,5级(恢复良好)7例。见表1。
3讨论
大脑中动脉位起于颈内动脉分叉终末,内侧壁发出豆纹动脉供应无名质、前联合外侧部、壳核、尾状核、内囊等,围绕侧裂供应大脑半球外侧2/3的区域[2]。脑动脉瘤的发生率为人群的0.2%～0.9%,而大脑中动脉瘤占颅内动脉瘤18.2%～20.8%[3]。按其发生部位分为三种类型:①近端动脉瘤:位于靠近颈内动脉末端的M1段与额颞动脉、颞前动脉或豆纹动脉穿支有关,占10%～15%;②分叉部动脉瘤:位于大脑中动脉第一分叉部,与血流动力学和解剖有关,占80%～85%;③远端动脉瘤:多半与感染有关,较少见。
对突发剧烈头痛、恶心、呕吐的患者,颅脑CT为首要检查方法。大脑中动脉瘤其CT特征性表现为:出血量较小时可在同侧外侧裂内呈弧形锯齿状高度密影;量较大时可向侧裂池翼部、基底部、终板池扩散,甚至有时可形成颞叶深部血肿破入脑室,而常被误诊为高血压脑出血,故CT扫描示外侧裂积血和(或)颞叶血肿时,为排除高血压脑出血,须进一步行DSA检查,以明确动脉瘤诊断。
大脑中动脉瘤破裂后,术者须根据患者的临床状况、有无颅内血肿和动脉瘤与载瘤动脉及其分支的关系综合分析。Hunt -Hess分级Ⅰ～Ⅲ级、不复杂动脉瘤的患者应尽早手术,可在清除血肿的同时处理动脉瘤。而Ⅳ级病情危重的患者预后差,死亡率和致残率高。但对Ⅴ级患者是否实施手术,国内外尚存在争议。
直接开颅手术是治疗大脑中动脉瘤的最佳治疗手段,其主要原则为清除血肿、控制出血、妥善处理动脉瘤。常规手术大范围的脑组织暴露在非生理环境下是有害的,而缩小开颅范围,可降低癫痫和术后血肿等并发症的发生机会。Pemeczky等[4]指出微骨孔入路的内涵是:根据每个病人的病变部位和性质,准确地个体化设计开颅部位,使手术路径最短并精确地到达病变。充分利用脑组织的自然间隙,经过调整病人头位和手术显微镜角度,以获得足够的手术空间来完成手术,将手术创伤降至最低。
手术常选用Yasargil提出的翼点入路有三个途径:①经外侧裂近端途径:适用于动脉瘤位于大脑中动脉主干或分叉部,先显露颈内动脉和M1段,再游离动脉瘤。优点是易于控制载瘤动脉,便于临时阻断(常温下夹闭不超过10min);缺点是在脑压缓解不佳时因牵拉额叶或颞叶较重易造成脑损伤。②经外侧裂远端途径:优点是外侧裂开放,可引流出脑脊液,降低颅内压,对脑组织牵拉程度小,有利于分离暴露动脉瘤;缺点是先暴露动脉瘤顶部,一旦术中动脉瘤破裂不易控制出血。③经颞上回途径:适合于动脉瘤破裂合并颞叶脑内血肿或额叶与颞叶脑内血肿紧密难以进入蛛网膜下腔者。优点是可避免分离脑底池和外侧裂;缺点是不能事先显露载瘤动脉的近侧段而且在血肿中寻找动脉瘤有一定难度。
患者入院后合理用药控制高血压并稳定情绪,对预防动脉瘤再次出血有一定的帮助,但保守治疗期间有可能再次出血,影响神经功能的恢复,甚至死亡。此时手术须有足够的手术经验和手术技巧,早期手术可减少死亡率和伤残率的发生机会,而清除蛛网膜下腔血肿及其产物可以较有效的减少脑血管痉挛的发生。也有人术中将硬脊膜麻醉导管置入蛛网膜下腔或脑池内,从头皮引出外接微量泵,此后向微量泵内注入罂粟碱稀释液,对预防脑血管痉挛取得较好效果[5]。
术中动脉瘤破裂后的处理以及大量失血所造成的脑损害是影响患者预后的重要因素。我们在手术过程中注意以下几点:①M1段动脉瘤除巨大型外,多数显露和夹闭比较容易,故不应广泛分离;②麻醉须有足够深度,避免血压波动较大诱发出血,术后麻醉能尽早苏醒,以便观察神经功能状况;③早期清除颅内血肿可消除占位效应,从而降低颅内高压,减少继发性损害;④清除蛛网膜下腔的血块及其分解产物,有利于预防迟发性脑血管痉挛(急性期破裂动脉瘤致死、致残的主要原因),可预防和控制急性梗阻性脑积水;⑤在处理有血栓形成的大脑中动脉瘤时,可先暂时阻断M1段血流,再切开瘤体,迅速切除瘤内机化血栓,在瘤体塌陷后,再分离瘤颈并夹闭;⑥在未分离出颈内动脉或M1段时发生破裂出血,可用大号吸引器吸除出血。尽可能暴露术野,并迅速打开侧裂,找到动脉瘤的破裂口并予暂时夹闭,随即分离出大脑中动脉的近端并临时阻断,再处理动脉瘤;⑦为预防和减轻脑血管痉挛,关颅前可用罂粟碱盐水冲洗术野。
总之,术者须对术中的任何阶段的动脉瘤破裂都要有足够的思想准备。术前须充分了解动脉瘤的特征,术中充分降低脑压尽可能减少动脉瘤术中破裂的发生,术后应密切观察生命体征、意识、瞳孔等情况,若病情反复,须采取相应处理措施。
[参考文献]
[1] 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 湖北:湖北科技出版社,2005:788.
[2] 赵澎,郑永日,权柄璨. 大脑中动脉瘤的外科治疗[J]. 中华神经医杂志,2003,2(5):392-395.
[3] Heros RC, Kistler JP. Intracranial arterial aneurysm-an update[J]. Stroke,1983,4(4):628-631.
[4] Pemecaky A,Muller-Forelle W,Van Lindert E,et al. Keyhole concept in neurosurgery. With endoscope-assisted microsurgery and case studics[M]. New York:Thieme,1999:3-12.
[5] 蔡学见,陈铮立. 破裂动脉瘤急诊手术探讨[J]. 中华神经外科杂志,2006,22:495.
(收稿日期:2009-11-28)
