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中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)24-0060-02 静脉输液是肿瘤化疗患者的主要给药途径，而化疗患者因个体差异，如年龄、性别、体质、体型等不同而血管条件也不同，加上化疗患者体质弱，食欲差，活动少，反复多次化疗、输液治疗等导致血管弹性差、变硬、塌陷、甚至闭锁，因此静脉穿刺常常不能做到一针见血，有的在化疗途中外渗而反复重新穿刺，给患者和家属造成极大的痛苦，也给治疗和护理带来不便，增加了护理人员的工作量，甚至引起医疗纠纷［1］。因此，提高穿刺成功率是不容忽视的问题。2007年2月至2010年2月，我们对200例化疗患者静脉穿刺失败的原因进行分析，并提出应对对策，取得满意效果。现报告如下。
1 临床资料
本组静脉穿刺失败化疗患者200例，男81例，女119例；年龄17～82岁，平均58.3岁。其中乳腺癌70例，淋巴瘤58例，肺癌21例，肝癌19例，结肠癌18例，宫颈癌9例，直肠癌5例。二次穿刺失败128例，三次穿刺失败65例，失败后改用PICC置管4例、改用锁骨下静脉置管3例。
2 静脉穿刺失败原因分析
2.1 静脉条件因素
2.1.1 静脉痉挛 穿刺时，患者过分紧张，肌肉绷紧，引起血管挛缩，容易穿刺失败，或产生疼痛感觉时略有颤抖，难以控制穿刺深度。而化疗药物刺激性强，使局部血管发生痉挛致血管壁缺血缺氧，使患者静脉收缩、变细，毛细血管也随之强烈收缩，局部组织供血减少，即使穿刺成功也不能顺利化疗。
2.1.2 静脉损伤 因患者经4～8周期化疗不等，血管反复穿刺、反复受刺激。而静脉损伤的程度与化疗药物的浓度、药物输注速度及药物总容量均有关系［2］。因此，强刺激性的化疗药物在短时间内大剂量快速进入血管腔超出其缓冲应激能力，对血管内膜造成一定刺激，甚至损坏血管内膜，使血管壁变薄、弹性下降、脆性增加，静脉萎缩变细，引起静脉炎而影响后期治疗。
2.2 患者自身因素 静脉在不同的年龄、工作环境、疾病、饮食、体型等方面都有差异，静脉的粗直、深浅、弹性各有特点，有的血管条件本来就差，是与生俱来的，加上化疗药物的作用，易造成静脉炎。化疗患者活动量少，化疗时食欲下降、恶心、呕吐，导致营养缺乏，体质虚弱，致使血管塌陷，给穿刺带来一定难度。此外，肿瘤患者血液处于高凝状态，血流缓慢，化疗药物进入高凝状态的血管，对血管壁刺激强而持久，易出现静脉炎。
2.3 护理人员因素
2.3.1 心理因素 肿瘤患者的血管条件差，色素沉着，有的甚至出现条索状改变，护士未能正确对待，表现为紧张，对静脉穿刺心中无底，怕失败，依赖别人，甚至放弃，缺乏自信心。有的护士则盲目自信，见到血管即行静脉穿刺，失败后才察觉血管条件的特别。未认真观察，找寻各类血管的突破点。
2.3.2 专业因素 护士专业理论知识不扎实，对血管与躯体疾病的联系认识不足，如血管硬化、弹性差、有损伤或瘢痕、营养不良时，血管脆性变大、管腔变小，血液流速减慢，如果选择此类静脉，即使能够成功穿刺，输入化疗药物时，则可导致局部药物浓度升高，从而加重化疗药物局部刺激作用，甚至发生外渗。静脉虽然弹性好、充盈，穿刺成功率非常高，但如果将药液经患肢外周静脉输入，会增加药物外渗的危险性。生理性血管障碍、局部血管畸形及老年性动脉硬化、纤维组织增生者，即使血管充盈，但壁厚，易滑动，不易穿刺。因此选择静脉穿刺时要具体分析，切忌盲目穿刺。
2.3.3 技术因素 护理操作技术不娴熟，对长期接受化疗的患者，血管反复穿刺并受到化疗药物的强刺激，生理性质发生了改变，使血管的条件越来越差。化疗时食欲下降，恶心、呕吐等不良反应的影响，导致身体虚弱，精神差，情绪低落，血管营养差而扁平，使本来就不易穿刺的血管更增加几分困难。
3 对策
3.1 解除静脉痉挛、减轻疼痛 静脉穿刺前做好患者的心理护理，让患者身心轻松，使其有充分的思想准备，指导如何配合穿刺，与患者谈心以达到分散其注意力。扎止血带后，轻轻按摩血管，使静脉舒松。穿刺时，针头进入皮肤和进入血管最好能同时，尽量降低患者疼痛感觉的分辨率，从而减轻疼痛。如果出现痉挛，可局部热敷后再穿刺。
3.2 保护静脉 因为化疗药物为细胞毒性药物，选择性不高，在杀伤肿瘤细胞的同时对人体正常细胞也有不同程度的损害，对血管内膜也有损害，造成管腔变窄、硬化，一旦不注意渗出血管外，易造成周围组织及皮肤损伤、坏死。因此，给药时要根据患者自身血管情况选择穿刺静脉，原则上避开关节活动处，选择弹性好、走向直、较粗、清晰、无静脉窦的血管，左、右手交替使用。化疗时，先用生理盐水做先导注射，再用化疗药，药液输完后也用生理盐水冲管，防止药液滞留于血管内。尽可能保护血管，严防发生渗漏而出现更严重的后果，若患者血管极差，经济条件允许时，可选用PICC置管。拔针时应先关紧调节器，使静脉滴注停止，轻轻挤压输液管，使头皮针内有少许回血，用消毒棉签顺着血管方向压迫穿刺的针眼处，将针拔出，以免化疗药物漏出皮下，造成组织坏死，不要揉局部，以有效防止针眼局部淤斑，防止拔针后淤血形成。
3.3 根据不同个体采用不同的穿刺法 穿刺是一种技术，是硬性的也是机动的，穿刺前必须仔细观察血管情况，对穿刺部位认真选择，给予密切的观察和护理［3，4］。无论患者的血管粗细、深浅、有无弹性，都有一个认真观察的认知过程，因此，护士必须不断总结经验，掌握各种不同年龄、性别、体型和疾病时的静脉特点，才能提高成功率。
3.4 合理选择静脉 静脉输液是化疗患者的主要给药途径，而化疗药物的毒性很大，长期化疗对血管内膜造成损伤，使血管变性，一旦渗出血管外，会使周围皮肤组织溃疡坏死，因此，给药前一定要根据化疗药的刺激强度、化疗周期、输液量、患者血管的条件，合理选择静脉、穿刺点，建立系统的静脉使用计划，一般由远心端到近心端，首选弹性好、管腔大、回流顺畅的血管，左、右手臂交替使用，避免反复穿刺同一部位，使损伤的静脉能渐渐修复，防止再损伤，如使用发泡性药物，应选用粗大静脉或中心静脉，避开手背、关节、韧带等部位的静脉，因下肢静脉易于栓塞，应尽量避免使用下肢静脉化疗，但上腔静脉综合征患者除外。皮肤组织有损伤或感染灶的血管、硬化或损伤的血管应绝对避开，在患者条件允许下可行PICC置管输入化疗药物，杜绝对静脉的损伤。
3.5 提高护理人员素质、增强责任心 患者由于长期接受化疗和反复穿刺带来很大痛苦，引起一系列的心理问题，导致穿刺中不配合、不理解，而化疗药物对血管的刺激，造成血管的条件越来越差，给穿刺者带来一定的难度，心理压力加大。因此，护理人员必须热爱肿瘤护理专业，在肿瘤患者的护理工作中，要强化责任意识，对患者有高度责任感，关心、体贴患者，真正做到感情到位、服务到位，争取其信任。工作中加强专业技能的训练及理论知识的学习，提高个人素质，苦练基本功，不断学习，总结经验，在穿刺技术上，正确掌握方法，尽可能减轻患者的痛苦，穿刺过程中避免用针头在组织中探静脉，力求一针见血。对好的血管千万不能大意，碰到穿刺困难的血管不要产生惊慌、急躁的情绪，必须认真仔细观察，用手探索血管的深浅、软硬等特点，或适当延长扎止血带的时间、放慢穿刺速度，尽量提高穿刺成功率［5］。穿刺成功后，妥善固定针头，定时巡视病房，防止患者在睡眠中针头脱落，造成药物渗出。
4 小结
通过对化疗患者的观察及护理，使我们深深地体会到：肿瘤化疗专业的护士不但要有过硬的穿刺技术，还要有高度的责任心和稳定的心态；虽然化疗药物对血管的损伤较大，但是，只要进一步提高护理质量，在护理工作中注意各个环节对血管的保护，穿刺过程中遇到各种状况时，做到心中有数，及时作出相应的处理；了解化疗药物的特性，合理选择血管和穿刺方法，努力提高一次穿刺成功率等，就能减少患者的痛苦，避免并发症的发生，增强患者战胜疾病的信心，既节省了时间，也提高临床工作效率。
参考文献：
［1］ 王颖霞,张冉.长期化疗患者静脉穿刺方法的探讨［J］.医学创新研究,2006,3（9）:103.
［2］ 宋向阳，李武平，张美霞，等.静脉输注方式与化疗性静脉损伤关系的实验研究［J］.护理学杂志，2007,22（9）：1-2.
［3］ 李三萍.静脉化疗患者穿刺部位的临床观察与护理［J］.长治医学院学报，2006,20（4）:316-317.
［4］ 阳康丽.小儿静脉穿刺难点分析与对策［J］.护理实践与研究，2007，4（7）：73-74.
［5］ 吴丹，王红红，唐四元，等.周围静脉输液技术的进展［J］.护理学杂志，2007,22（7）：79-81.
