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【摘要】 慢性化脓性中耳炎治疗原则是控制感染,引流通畅,消除病灶,重建听力。2006年-2008年以来我们对126余例慢性化脓性中耳炎采用中医参与的治疗方案,针对慢性化脓性中耳炎的感染、引流、听力重建、康复等环节,发挥中医药扶正祛邪、化浊排脓,祛腐生新、补肾聪听的特色,结合现代医学准确的评估手段,耳显微手术技术在序贯方案中组合应用,达到满意效果。经序贯方案感染控制达到干耳的92%;干耳后部分患者经门诊刺激法修补鼓膜,穿孔愈合的达89%,部分患者鼓膜大穿孔合并听骨链缺损的经听力重建手术,随访85%有不同程序中力提高。
【关键词】 慢性化脓性中耳炎;中西医治疗;康复
【中图分类号】 R764.21【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0048-01
1 慢性化脓性中耳炎的治疗方案
询问了解病史,依据耳镜或耳内窥镜检查、CT鼓室乳突扫描、听力学评估结果作出诊断,确定中耳炎的类型,制定个体化的序贯治疗方案。耳内脓液培养,按细菌培养+药敏选择用药。如果为混合感染、霉菌感染或多种药物耐药,则用中医药辩证治疗参与序贯方案。耳内清洗高负压吸引,消除脓块和肉芽,高负压治疗,保持引流通畅。每周1-2次,至干耳为止。
2 中医药治疗慢性化脓性中耳炎的优点和优势探讨
近年来国内外对慢性化脓性中耳炎的治疗目标已达成共识:即以达到干耳和重建听力为目的,采用内科和外科治疗并重的综合治疗方案。在内科治疗方面,现在国内普遍采取的治疗手段基本上是用抗生素,但对用哪种抗生素,什么时候用,用多长时间,应注意什么,还有诸多困惑。综合治疗方案很少关注到全身基础情况和个体体质对耳部炎症的影响。外科治疗目的在消除病灶和重建功能两方面,随着显微手术设备和技术的进步,手术理念更新,近年来的手术效果更上一个台阶,基本覆盖所有中耳炎病变种类。中西结合治疗慢性化脓性中耳炎,取其整体治疗的优势,扬长避短。应用得当,和外科治疗、抗生纱治疗正好是优势互补。慢性化脓性中耳炎病程日久,多以脾肾两脏虚损为主,邪毒滞留不去,形成病灶。由于正气虚弱无力御邪,故难以痊愈,病程中一旦复感外邪,常招致反复发作。处于病程不同阶段的临床证候并非一味属虚,反而多见虚实夹杂;当发作间歇时,为正虚邪不盛,临床治以扶正为主,重在补益脾肾,升清降浊,滋肾强骨,常用方可以用补中益气汤和六味地黄汤加减,加强升清排浊的药物如茯苓、苡仁、白芷、桔梗、皂角刺、冬瓜仁、车前草等,加入补肾强骨的骨碎补、杜仲、牛膝、首乌等。
慢性化脓性中耳炎的治疗原则之一是引流通畅。脾肾亏虚,湿浊困结,骨质疏松,难耐脓液长期结于内为患。故临床上应注意建立和保持鼓室耳道引流通畅。采用耳内双氧水清洗,负压吸引,清除脓块、肉芽和胆脂瘤皮片;高负压治疗是促使干耳较好的方法,负压控制在64-72Kpa(480-540mmHg)。我们经验应该避免粉剂和油剂耳内使用,以免引通道堵塞,反而邪毒滞留于内,不得外出,甚至腐肌蚀骨,脓汁流窜周围变生重症。在辩证施治基础方上,加重化浊排脓、解毒排脓、活血祛腐、托毒排脓的药物。
我们对手术治疗的患者制定围手术期的相关治疗和手术预案时,根据中医药参与治疗的目的和介入时间不同是有阶段性的。术后早期阶段应用:时间术后3-12天。目的是扶持正气、净化术腔、控制感染、促进愈合。术前脓液细菌培养+药敏,通常作为选择术中和术后用药的依据。一旦结果为慢性中耳炎混合感染、霉菌感染或多种药物抗药,此时临床选择抗生素较为困难。我们制定的预案就采取术后中医药协同治疗,具体法则根据个体辩证、术中所见、菌群变异施用。常会采用补益脾肾的基础方加入银花、黄芩、大青叶、蒲公英、白蔹、黄柏、白藓皮等药味。中期阶段应用:术后2-6周。目的是补气活血、祛瘀生新、以达到促进术腔上皮化和膺复物成活、防止粘连,增进听力的目的。中医药参与治疗可采取汤药或中成药服用,我们常用桃红四物汤或补阳还五汤加减。在这个阶段,要定期复查随访,观测术腔和膺复物的形态、色泽、有无分泌物、听力的改善情况,如遇感冒和鼻腔疾病,要及时处理。后期阶段应用:手术6周后视需要进行。目的是补益脾肾、聪耳助听,达到调理体质、巩固疗效、改善和增进听力。此阶段术腔已经上皮化,膺复物成活,生机盎然,而功能的改善机体整体康复有关,因此采用补益脾肾、聪耳助听的治疗是有益的,中医药参与治疗可采取汤药或中成药服用,以益气聪明汤、补中益气汤或六味地黄汤为代表方应用,也可以和食疗结合起来。
3 中耳炎分类分型的新标准
我国一直沿用的是上世纪50年代的分类,目前的教科书和专业书都按该分类方法分为化脓性和非化脓性;急性和慢性;再把慢性化脓性中耳炎分为单纯型、骨疡型和胆脂瘤型;非化脓性中耳炎主要包括分泌性中耳炎和气压创伤性中耳炎。1992年世界卫生组织公布的中耳炎分类标准(1),是按化脓性和非化脓性进行分类(ICD-10),并根据累及部位、发病时程分为多个亚类。2002年全球一些著名科学家制定了一个广为接受的中耳炎的分类、分期、分级标准,特点是胆脂瘤中耳炎和中耳炎后遗症独立出来立项,不再列入传统的慢性化脓性中耳炎分类。如单独列出中耳炎后遗症,把鼓膜穿孔、粘连性中耳炎、鼓室硬化都列为后遗症。2004年6月中华医学会耳鼻喉头劲外科专业委员会和耳鼻咽喉头劲外科杂志制定了中耳炎新的分类分型标准,改变了我国沿袭多年的以临床外显症状为主要依据的中耳炎分类标准,新的中耳炎分类分型是依据病史、临床检查、听力学评估和准确的影像学诊断来归类分型。特点是把中耳炎分为4类Ⅱ型,把胆脂瘤中耳炎和中耳炎后遗症独立出来立项,不再列入传统的慢性化脓性中耳炎分类。新的分类分型界定依据的是病因学、解剖学、影像学和听力学的深入研究,对发病机制和病理变化重新认识,随之会带来诊治理念更新和治疗策略的变化。在诊治理念上更强调综合治疗,注重全身状况对局部的影响,注重功能的保全和重建,注重围手术期的相关治疗和手术预案的制定。注重术后随访和及时处理。
根据新的分类分型标准界定,除胆脂瘤中耳炎外,其他三类中耳炎在治疗理念上强调综合治疗,我们思考中西医结合治疗在三类中耳炎以下三个阶段可以发挥特色优势,而西医则着重在清除局部病灶和重建听力方面发挥所长,优势互补。在急性中耳炎早期阶段采用祛风通窍、清热解毒和治则治法;慢性中耳炎反复发作阶段采用扶正祛邪、化浊排脓、祛瘀生新的治则洁法;中耳炎后遗症如粘连、鼓室硬化阶段目前西医缺乏有效手段对付,即使手术也不能解决粘连和硬化问题。粘连和硬化――如果中医药采用活血化瘀、益气养血、祛腐生新的治则治法或许有可能有助于解决这个难题。今天我们的思考,找到与理想目标的差异,将是今后中耳炎中西医治疗探索的方向。
