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【摘要】 在内科见习教学中分阶段采用不同的教学方法,循序渐进逐步培养学生正确的临床思维能力。 【关键词】 内科;见习;临床思维 内科学见习教学是培养医学生从学生成为一个合格的临床医生的非常重要的一个过程,是理论联系实际的实践性教学环节。见习教学的关键是培养学生的临床思维能力,也就是培养学生运用课堂所学的理论知识融汇贯通于临床实践,对临床现象进行逻辑性强的分析、综合、判断和鉴别的过程。如何培养正确的临床思维方法是临床见习的关键。在过去一年的见习教学中,总结如何对见习生进行临床思维的训练,培养他们正确的临床思维方法,要分阶段采取不同的教学方法,有以下几个方面的体会。
1 病案分析法
这一阶段以教师为主体,教师选择典型的病例,见习课时在病床前示范问诊方法,收集患者的主要病史,带领学生体检(视、触、叩、听)获取阳性体征,强化巩固诊断教学中所学知识,带领学生对收集到的临床资料进行整理,归纳出较能反映疾病本质的特点,运用基础知识结合本例特点做出诊断和鉴别诊断的分析,以此验证书本上的临床现象。根据病情演变和实验室检查结果讲解疾病的病理生理过程,再详细说明本例中诊断计划和治疗措施的依据,其间穿插提问,鼓励学生提出问题,教师解答问题。
这个阶段的教学过程是学生将理论课所学的抽象的定义、概念经过课间见习验证从而获得感性认识的过程。例如:学生们通过大课学习到肝硬化患者有两大方面的临床表现。其一,肝功能减退的临床表现;其二,门静脉高压的临床表现。通过问诊,患者首先是因为足肿来就诊,通过进一步问诊,患者之前有很长一段时间消化不良,经常腹泻,但未引起重视,也未就诊。检查发现患者脾大并有少量腹水。通过分析整理临床资料,患者消化不良,经常腹泻为肝功能减退的临床表现。而腹水,脾大为门静脉高压的临床表现。再讲解肝细胞坏死,肝功能减退可引起消化不良。肝细胞坏死,再生结节形成,肝纤维化导致肝内门静脉、肝动脉、肝静脉失去去正常关系,形成门静脉高压。而门静脉高压时胃肠道淤血,消化吸收障碍,肠道菌群失调又加重消化不良等症状,门静脉高压导致腹水产生,以及导致脾长期淤血,表现脾大。到此提问:“门静脉高压还可以有什么表现?”学生们大都学过,都答:“侧支循环的建立与开放。”再问:“怎么去证实?”答案是胃镜检查发现食道胃底静脉曲张。此时可以带学生到胃镜室直观地去看食道胃底静脉曲张的表现,或是看胃镜检查时拍摄的图像,学生们不但得到鲜明的感性认识,而且通过病理生理知识的讲解验证了病情演变的过程,同时也使理论知识得到验证。在此过程中,有学生会问:“患者为什么会出现足肿?”通过分析肝功能检查:低蛋白血症所致。再引导学生去思考和其他引起足肿、腹水的疾病去作鉴别,接下来教师再讲解相关的鉴别诊断。由此加深了学生对书本知识的理解、记忆和消化,这种方法比教师就这种疾病再讲一遍收效明显,课后要求学生每一次都写见习笔记或是体会。
2 纵向思维的培养
这一阶段是培养正确的临床思维的关键一步,因为临床医学是实践医学,要在充分了解患者的基础上进行临床思维,然后将思维的产物付诸临床实践,再用医疗实践的产物付诸临床实践[1]。学生们理论课所学往往从某一疾病入手,按照发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗的思路学习,是一种“横向思维”。而临床思维过程往往相反,它是从患者的临床表现出发,得出可能的诊断,再做进一步检查,排外诊断的基础上进一步诊断,并定出治疗方案,是“纵向思维”。教学过程中,笔者发现许多学生急于得知患者的诊断,然后便到书上寻找相应的章节阅读,而不愿意了解如何建立这一诊断的思维过程。更没有对这一诊断提出必要的质疑,也就是鉴别诊断,常常导致纸上谈兵。针对这种情况,笔者采取以学生为主体,以问题为中心的教学模式,把学生送上第一线,让学生深入病房,多接触患者,通过反复系统、规范化的问诊和查体的训练,获得可靠和详细的临床资料,这是第一步。第二步是将这些资料联系起来做�密的思考,根据患者的各种临床表现,仔细研究它们之间的联系(内在本质),然后找出其重点的临床表现(主要矛盾),根据其主要矛盾要想到所有的可能性。根据逻辑学上的不相容性选言推理,如果要得到一个正确的结论,则大前提是穷尽一切可能性,即列出与此病例重点临床表现有关联的一切疾病,然后经过论证,逐一加以排除,经过筛选列举出3～4个最近似的诊断[2],并围绕患者展开许多问题的讨论。见习医生由于临床经验有限,可能没有提出问题的能力,但在对每一个具体患者进行诊疗的过程中,教师可以启发学生提出自己不明白的问题,并不急于回答。通过让学生课后去查阅相关鉴别诊断的书籍、参考文献或是通过Internet网络寻找答案,使学生获得自己去发现问题,提出问题,解决问题的能力。然后对提出的诊断逐一进行鉴别,其中也包括一些大课不要求的病种,最后提出治疗方案。这样做不仅可以弥补临床见习时间短,所见病种少的缺憾,更重要的是不但增强了学生的自学能力,也极大地激发了学生主动学习的兴趣。经过一段时间教学,学生们的临床思维会得到很大提高。
参 考 文 献
[1] 张红宾, 陈自强.浅谈实习医师临床思维的培养.中华中西医杂志2003,4(14).
[2] 叶任高.内科学.人民卫生出版社,2006:2-3.
