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[摘要] 目的:寻找一种理想的保守治疗方法。方法:2007年1月～2009年6月,本院共治疗肩关节前脱位70例,常规运用了两种保守治疗方法,将其分为两组。A组牵引推拿复位法(40例),B组手牵脚蹬复位法(30例)。结果:采用牵引推拿复位法的均一次成功,采用手牵脚蹬复位法的有8例失败,后采取了牵引推拿复位法获得成功,最终所有患者肩关节功能恢复佳。结论:牵引推拿复位法治疗肩关节前脱位较手牵脚蹬法有优越性,痛苦小,安全系数大,成功率高。
[关键词] 肩脱位;牵引;推拿复位
[中图分类号] R684.7 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-159-02
肩关节脱位占全身关节的40%以上,受伤机制较多,临床中常见跌扑伤、车祸等,且多发生于青壮年,男性多于女性。肩关节前脱位最常见,治疗上一般并不困难,但遇身体强壮或肌肉高度紧张者,复位不易成功,如强行复位易造成医源性损伤。2007年1月～2009年6月,本院共治疗70例,常规运用了两种保守治疗方法,疗效满意。现将临床经验总结报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
70例患者中,男 41例,女29例;年龄 15～72岁,平均36岁;右肩脱位48例,左肩22例; 跌扑伤 50例 ,车祸15例,坠落伤5例,全部为新鲜脱位。单纯肩关节脱位55例,10例伴有肱骨大结节撕脱骨折,1例伴有腋神经损伤,肩区麻木,4例伴有肱骨外科颈骨折,其中经牵引足蹬复位法的共失败8例,后采取了牵引推拿复位法获得成功。
1.2 临床表现
肩关节有不同程度活动受限,方肩畸形,肩峰下空虚,锁骨下、喙突下或腋窝处可扪及肱骨头。
1.3 诊断标准
有明显外伤史,方肩畸形,肩部空虚感、 触及异位肱骨头,杜加试验阳性 [Dugas征(+)],X线摄片确诊。
1.4 方法
1.4.1 牵引推拿复位法患者仰卧位,自患侧腋下经胸前及背后绕套一布被单,向健侧牵引固定,作为对抗牵引;一助手握患侧腕部及肘部,令手心朝上, 徐徐将上肢外展至90°左右,一助手双手握住患者双踝(以免复位时患者身体上移)。术者站于患侧,先按摩松解患侧肩周约5 min,令助手沿上臂纵轴方向用力牵拉患臂,术者用手掌抵于腋部,掌心触及到肱骨头,向外后上推挤,同时也要向健侧推挡,用来对抗轴线外展外旋的力量,待术者手有滑动感并听到“咯嗒”响声,复位成功,查方肩畸形消失,搭肩试验呈阴性。注意事项:① 牵拉患肢时要始终保持牵引力,切忌不要间断性用力。一助手力量小时可增加助手牵拉。②牵拉时将患臂稍外旋,手心朝上,切忌内收牵拉,
1.4.2 手牵脚蹬复位法(Hippocrates法)患者仰卧位,麻醉后,术者立于患侧,面对患者,两手握住患肢腕部,同时将脚跟沿胸壁伸至患侧腋下,向上蹬住附近胸壁(右肩用右脚,左肩用左脚)。操作方法即用两手握住患肢腕部,上臂外展一些,沿上臂纵轴方向牵引,并向外旋转,足跟蹬腋部和胸壁,即可使肱骨头复位[1]。注意事项:牵引时间必须足够,不可过早内收,防杠杆力造成肱骨外科颈骨折。
1.4.3 复位标准①方肩消失,肩峰恢复饱满状态,触诊肱骨头在关节盂内;②杜加试验阴性 [Dugas征(-)];③X线检查肩关节恢复正常结构。
1.4.4 功能锻炼复位成功后以弹力带或石膏固定患肢内收内旋位并屈肘90°,悬吊3周,3周后去除外固定并进一步功能锻炼。合并大结节撕脱骨折者,固定延长至4周,合并肱骨近端骨折者固定8周,固定期间嘱患者多做握拳活动,去除外固定后逐步锻炼肩关节活动功能,整个治疗中可内服活血化瘀、舒筋活络中药或中成药。
2 结果
8例经牵引足蹬法失败,采取了牵引推拿法成功,这8例中有2例含肱骨外科颈骨折,3例经牵引足蹬法并发肋骨骨折(老年人)。70例患者经4~6个月的随访,肩关节功能恢复正常。见表1。
3 讨论
3.1 肩关节解剖特点及脱位机制
肩关节由肱骨头与肩盂构成。肩盂小而浅,仅占肱骨头1/4～1/3,关节囊松弛而薄弱,前方尤甚,这决定了肩关节的灵活性和不稳定性,以间接暴力致前脱位多见,可分为,①传导暴力:当患者躯干向前外侧倾斜,跌倒时,手掌撑地,肱骨干呈外展姿势,由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁,向前脱位;②杠杆作用:当上壁处于过度外展外旋后伸时,肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时,构成杠杆的支点作用,使肱骨头向盂下滑脱,形成肩胛下脱位,继续滑至肩胛前部成为喙突下脱位[1]。
3.2 复位方法探讨
手牵引足蹬法中需足跟蹬腋窝对抗牵引,外展、外旋与内收、内旋的操纵掌握不当,容易使关节囊及周围软组织处于紧张状态,关节囊破裂部闭锁,并且有时肱二头肌腱长头可滑向肱骨头后外侧,造成复位困难,而采取牵引推拿法外展至平肩左右,可克服上述矛盾,符合肩关节前脱位受伤机制,使肱骨头的通道开放,易于将肱骨头拉至肩盂旁,部分患者在牵引过程中自然复位,如不成功,可用手掌推拿按摩复位。
3.3 复位特点
手牵引足蹬法手牵和足蹬必须达到一定力度,这样才能使肱骨头在还纳过程中发挥足跟的杠杆力,年轻体壮肌肉发达者需力量极大,对于年老体弱者,动作粗暴易导致肱骨外髁颈骨折、肋骨骨折、 臂丛神经牵拉伤等医源性损伤,牵引推拿法先牵引后手推[2-3],复位手法简单,所需牵引力小,省力、轻巧,安全性高,动作缓和、轻柔,血管神经损伤的危险性小,效果满意。
总之,牵引推拿复位法较手牵引足蹬法痛苦少、安全性大、成功率高,临床中易采用。
[参考文献]
[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2005:406-408.
[2]张云球,徐纬.用可吸收捆扎线治疗新鲜Ⅲ度肩锁关节脱位[J].中国医药导报,2007,4(9):50.
[3]曹怀明,杨文华,赵继红,等.两种手术方法治疗肩锁关节脱位的疗效观察[J].中国现代医生,2008,46(9):53.
(收稿日期:2010-02-25)
