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颅内动脉瘤(intracranial aneurysm)系颅内动脉壁的囊性膨出,多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起,是造成蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)的首位病因。在脑血管意外中,仅次于脑血栓和高血压脑出血,位居第三。本病好发于40～60岁中老年人,青少年少见。按其发病部位,4/5位于脑底动脉环前半,以颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见;脑底动脉环后半者约占1/5,发生于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支。本科从2007年3月至2009年5月收治60例颅内动脉瘤患者,经过显微镜下动脉瘤夹闭术治疗,效果良好。
1一般资料
60例,患者中男26例,女34例,年龄35～70岁。头痛43例,昏迷4例,癫痫3例,动眼神经麻痹7例,语言障碍3例,肢体运动障碍3例。60例患者均以自发性蛛网膜下腔出血为诊断收治入院。入院时Hunt-Hess分级:0级6例,Ⅰ级14例,Ⅱ级16例,Ⅲ级20例,Ⅳ~Ⅴ级4例。PCOA(后交通动脉瘤)18例,ACOA(前交通动脉瘤)25例,MCOA(大脑中动脉瘤)13例,ICA(颈内动脉瘤)4例。60例患者经脑血管照影全部确诊为颅内动脉瘤。手术方式在显微镜下行开颅动脉瘤夹闭术。根据颅内动脉瘤的疾病特点及患者存在的护理问题,于手术前、后给予患者有效的护理。
2结果
出院后60患者全部随访,最长2年,最短1个月,治愈(正常生活 部分工作)35例,好转(生活自理)17例,植物生存3例,死亡5例。
3护理
3.1心理护理
由于病人对手术恐惧和治疗环境陌生,易产生多种心理变化和不稳定的情绪,此时,护理人员应做好健康宣教和心理护理,建立良好的护患关系,创造良好的休息环境,向病人讲解有关颅内动脉瘤知识、手术治疗的重要性、手术方式、术后的恢复情况等,帮助他们认识疾病,消除恐惧,取得积极配合。
3.2术前护理
3.2.1头痛的护理
头痛剧烈时应根据医嘱使用20%的甘露醇或呋塞米,降低颅内压,减轻头痛,消除病人紧张不安的心理。
3.2.2生活护理
嘱病人尽量卧床休息,不宜用力咳嗽,保持环境安静,避免声、光等刺激。限制探视时间,保证患者休息。合理调整饮食,预防患者便秘,多进食富含粗纤维的食物,训练床上大小便,避免术后因不习惯在床上排便而引起便秘、尿潴留。术前头部备皮后,用肥皂水和热水洗净,以免术后伤口或颅内感染。天冷时戴帽预防感冒。术前禁食10-12 h,禁饮6-8 h,以免麻醉后呕吐,造成误吸。
3.2.3术前全面检查
完善各项检查,特别是出凝血时间的检查。了解女性病人月经期,必要时遵医嘱使用黄体酮。上呼吸道感染者应积极控制感染。脑血管造影是确诊颅内动脉瘤的必须检查。造影后,观察生命体征及穿刺处有无出血,沙袋压迫穿刺处12 h,取平卧位,24 h不要屈腿、坐起及下床活动,以防穿刺部位出血。
3.2.4预防脑血管痉挛
术前3 d给予尼莫通静脉滴注,预防脑血管痉挛。
3.3术后护理
3.3.1密切观察病情变化
手术后由于血流动力学改变,如果血管痉挛或血栓形成会造成脑缺血,或动脉瘤夹闭不彻底会引起再次出血,因此必须严密观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况等,观察术区敷料有无渗血,注意病人有无头晕、头痛、呕吐、失语、肌力下降等症状,如出现上述症状应立即报告医生,尽快采取紧急处理措施。
3.3.2保持呼吸道通畅
麻醉未清醒前去枕平卧,头偏向健侧,以防呕吐物误吸入呼吸道,及时清除口、鼻及呼吸道分泌物。昏迷的患者定时翻身扣背,有气管切开的患者加强湿化气道、做好雾化吸入等护理。鼓励清醒患者咳嗽、咳痰。清醒后血压平稳者,抬高床头15～30°以利于颅内静脉回流。
3.3.3饮食
麻醉清醒后6 h,无吞咽障碍,可进少量流食,以后逐渐改为软食、普食。不能进食者给予鼻饲流食,胃肠功能紊乱者可行肠外营养补充,以保证机体的营养供应。注意大便情况的变化,保持大便通畅,以免用力排便而引起栓子脱落及颅内压力增高;便秘者应多食含纤维素的食物和蔬菜,必要时服用缓泻剂。 术后早期应鼓励病人多饮水,降低血液黏稠度,以防血栓形成。长期卧床的病人,应给予抬高下肢,预防肺栓塞。
3.3.4引流管的护理
在全麻下行颅内动脉瘤夹闭术后的患者,术后带有伤口引流管、导尿管、留置针等。护理人员应保持各引流管的通畅,观察并记录引流液的性、色、量。避免引流管受压、扭曲、阻塞和脱落,术区引流管放置在硬膜外,是将术中的残留血引流至体外。正常引流液是淡红色,量少。如果引流液颜色鲜红,引流量突然增多,提示有活动性出血,应立即通知医生。留置针应定时检查有无渗血,脱落,感染等并发症发生,每天用肝素稀释液冲管2～3次防止发生阻塞。
3.4并发症的护理
3.4.1脑血管痉挛
是颅内动脉瘤破裂出血常见的并发症,是造成患者死亡和致残的主要原因。一旦发生脑血管痉挛缓解比较困难。脑血管痉挛术前术后都可发生,发生时可出现意识障碍、偏瘫,血压下降等。脑血管痉挛多开始于出血72 h后,在7 d达到高峰。动脉瘤破裂围手术期脑血管痉挛发生率为40～60%,且持续2～3周[1]。为减少脑血管痉挛的发生,蛛网膜下腔出血后,早期手术,尽早清除积血,可防止脑血管痉挛的发生。 应用钙拮抗剂:尼莫地平50 ml(10 mg),该药可抑制钙进入脑血管平滑肌细胞,解除脑血管痉挛,增加脑血流量,具有改善脑循环和脑代谢,保护脑组织的作用。
3.4.2脑积水
动脉瘤破裂后约有1/3的患者发生脑积水,多数可以自行消退,约1/5的患者可因脑积水引起症状。护理人员需细心观察患者的意识、记忆力、大小便情况,必要时可行“脑室-腹腔分流术”。
3.4.3其他动脉瘤破裂后可出现多种并发症
如:感染、胃肠功能紊乱、水电解质平衡失调,关节的强直等。护理人员要做好皮肤护理、饮食护理、口腔护理等,减少并发症的发生。另外约有15%的病人术后出现癫痫,且大多数人发生在术后6～12个月左右,经药物治疗也是可以控制的。
3.5康复训练
颅内动脉瘤发病后,部分患者可发生永久性残废,如偏瘫、失语、颅神经麻痹等。除药物治疗和针灸治疗外,应尽早对瘫痪肢体进行功能锻炼。失语患者加强语言功能锻炼。主动锻炼和被动锻炼相结合,促进神经功能恢复。
4小结
动脉瘤是严重危及人类健康的疾病,如能及时确诊、合理治疗,绝大部分病人是完全可以治愈的。然而治疗的效果与病人病情、高血压程度、年龄等因素密切有关,任何能诱发颅内压增高的因素均可导致颅内动脉瘤破裂而改变治疗结局。因此,对颅内动脉瘤破裂的手术前,后期的科学护理,其作用是至关重要的。
参考文献
[1] 洪强平、许明珠、梁雪迎. 颅内动脉瘤破裂急性期手术的临床护理[J].齐鲁护理杂志,2000, 6(4):269.
