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关键词：慢性肺心病；中西医结合；优化点 中图分类号：R541.5 文献标识码：A 文章编号：1007-2349(2007)12-0046-02
慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease，CPHD)是我国呼吸系统的一种常见病。病情反复发作加重，严重影响患者的身心健康。因此，探讨科学、适用的防治合理化措施，显得尤为重要。笔者于临床发现：许多患者表现出的有价值信息常被忽视，以致贻误病情；或存在治疗矛盾时，让单纯西医方法感到无能为力。此时采用中西医结手段，往往取得意想不到的疗效。兹将肺心病防治过程中的中西结合优化点略述如下。
1 优化点之一：肺肠相关理论的运用
临床工作中，CPHD患者的大便情况常常被忽视。约50％以上患者存在大便不通畅情况，或大便干结，数日不行，或排便无力，粘滞不爽。现代医学认为：CPHD右心衰，体循环瘀血，会影响胃肠功能，易出现腹胀、纳呆、便秘等症状。而肠道是人体排毒的主管道，大便情况就是反应此管道通畅与否的重要标志。大便不畅，肠道积气，各种毒索排出不畅，会使氨类、吲哚类等有害物质储积和重吸收，甚至导致肠道菌群失调，肠道内分泌及外分泌紊乱。同时也会影响消化道功能，防碍营养物质的摄人、消化和吸收，进而引发一系列问题。不仅使患者痛苦不堪，也防碍肺部病灶的吸收，延长病程。增加患者负担。
而祖国医学认为：肺、大肠相表里，密切关联。《素灵微蕴》说：“肺与大肠表里同气”。肺为脏，大肠属腑，肺居上，大肠在下，肺司宣降，肠腑以通降为和。二者在生理上互为依存，相辅相承。肺气肃降有助于大肠传导功能的发挥，唐宗海《医经精义・脏腑之官》说：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。然肺气又赖肠腑以通之，肠腑通则肺气降。大肠传导功能正常，有助于肺气宣发与肃降。二者在病理上亦相互影响，互为因果。若肺失宣肃，不能行气于腑，腑气不通则大肠传导失职，可引起腹胀、便秘。如《证因脉治・卷三》说：“肺气不清，下遗大肠，则腹乃胀。”若大肠有实邪积滞，腑气不通则浊气循经上逆犯肺，肺失宣肃而喘咳满闷。如《灵输・四时气》说：“腹中常鸣，气上冲胸，喘不能久立，邪在大肠”。《黄帝内经灵枢集注・卷五》说：“大肠为肺之腑而主大便，邪痹于大肠，故上则为气喘争……，故大肠之病，亦能上逆而反遗于肺”。
因此，治疗CPHD，肺肠同治，保持大便通畅，势在必行。笔者从温病名家吴塘的宣白承气汤得到启示。自拟宣通合剂(全瓜蒌、牛蒡子、炒杏仁、枳壳实)，瓜萎、牛蒡、杏仁俱入肺、肠二经，既宣肺、清肺，又可通肠腑，配枳壳、枳实行气化痰，宣畅气机，全方共奏肺肠同治，宣肺通腑之功，具清肺化痰，止咳平喘，润肠通便作用。适用于CPHD(其他肺部疾患亦可)咳、痰、喘，伴有腹胀，大便干结，数日不行，或排便无力，粘滞不爽者。本方无泻下剂，药性相对缓和，不必担心引起水盐电解质紊乱，用之临床，疗效理想。
2 优化点之二：肺动脉商压的防治
肺动脉高压是CPHD发病过程中的重要环节，其产生及严重程度影响着慢性阻塞性肺病和CPHD的病程及预后。因此，降低肺动脉高压、逆转肺血管的病理变化是目前研究的重点。目前西医药存在如下问题；①现有降肺动脉压(PAP)药物(除吸人NO外)，缺乏对肺血管的专一性，在降低PAP同时，也降低了体循环血压。②多数药物对动脉血气有不利影响，降PAP同时，也降低PaO2，引起缺氧，反而对肺动脉高压的持续治疗不利。③对心脏有负性作用，使心输出量下降，甚至加重心衰程度。④只能使PAP部分下降，只具有暂降压作用，停药后PAP又会反弹。⑤存在治疗矛盾。如肺心肺有继发红细胞增多，血液粘稠情况，西医治疗上有一个抗凝环节，常用药物如肝素、华法令等。但CPHD右心衰，本身就有胃肠瘀血，存在消化道出血风险(消化道出血系CPHD并发症之一)。临床也有许多CPHD并发心梗，抗凝治疗后，出现消化道出血的案例，这就产生了治疗上的矛盾现象。而目前西医药对上述问题，尚无有效解决手段。
中医药因其双向、整体调节的优势，越来越引起人们的重视。所以，从中药化瘀止血药及药理研究显示有抗缺氧和降PAP作用药物中选出可行的配伍，将是一项有意义的尝试。三七为化瘀止血药，三七皂苷Rgl可明显降低实验性血栓形成，并且以剂量依赖方式抑制凝血酶诱导的血小板聚集。而三七素能缩短小鼠的凝血时间，并使血小板数量显著增加，它主要通过机体代谢、诱导血小板释放凝血物质而产生止血作用。因此，三七对凝血机制有双向调节作用；并能明显降低PAP。地龙具有活血通络、解痉平喘、利水消肿功效，用于CPHD较为适宜。地龙有抗凝血、溶血栓双重作用，蚓激酶可使体外血栓形成时间延长，既抗凝又不影响止血。地龙对正常麻醉家兔以及大白鼠有缓慢而持久的降压作用；地龙90％醇提取液可明显增加大鼠和家兔气管肺灌流量，并能对抗组胺和毛果芸香碱引起的支气管收缩。三七与地龙这种活血化瘀而不致出血，止血而不留瘀的特点，可有效解决西医药治疗上的矛盾问题――存在高粘、高凝，即中医所谓“瘀”的状态，而又有出血的风险。藏药红景天，具有抗缺氧作用，它通过预防毛细血管收缩从而加快血液循环，提高对低含氧环境的适应性，还能通过降低氧耗速度，加大动静脉血的氧压差，增加供氧，从而增强动物对缺氧的耐力口。而缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素，红景天苷可抑制缺氧所致的肺动脉平滑肌细胞(PASMC)增殖，可防治缺氧造成的肺动脉壁结构改变的肺动脉高压。三七、地龙、红景天除具有上述双向调节凝血功能、改善循环、耐缺氧及降PAP作用外，还有良好的抗炎、免疫调节等作用，在肺动脉高压防治方面极具研发价值。笔者用于临床组方，疗效理想，已作为科研课题进行深入研究。
3 优化点之三：免疫功能异常的调节
在CPHD的发生、发展过程中，呼吸道感染是引起CPHD反复发作、加重的主要因素，而免疫功能异常，是引起反复呼吸道感染的关键。研究显示：CPHD患者无论在急性加重期，还是缓解期，在细胞免疫和体液免疫方面均有免疫功能紊乱、低下。CPHD患者由于病程长，缺氧和高碳酸血症，急性期并发感染及大量抗生素的应用，均使免疫功能低下，而免疫功能低下使下呼吸道感染率增加，并使感染更难以控制，反复感染又使免疫功能进一步降低，形成恶性循环。因此，笔者认为对CPHD的免疫调节治疗不容忽视。
中医药在免疫调节方面优势明显，许多中药具有促进、抑制及双相调节免疫的作用。如黄芪可以明显促进自然杀伤细胞(NK)活性，增强细胞免疫功能，并可通过对体内cAMP／cGMP、核酸代谢的调节而增加机体的非特异性免疫功能，并调节体液免疫和细胞免疫趋于正常。其他如人参、仙灵脾等均具免疫促进作用。冬虫夏草可明显增加小鼠脾重，拮抗环磷酰胺(CTX)引起的脾重减轻，提高单核一巨噬细胞系统的功能，其水煮醇提物能提高正常和白血病患者T淋巴细胞和NK细胞活性；而其大分子提取物G57能抑制IL-2产生和靶细胞对IL-2的增殖反应，具有双向免疫调节作用。其他如灵芝、茯苓、白花蛇舌草、天花粉、金银花也有双向调节作用。此类药物，既促进机体抗感染免疫，同时抑制病理免疫亢进，因而具有重大临床意义。而六版《内科学》也明确提示：在CPHD缓解期宜采用中西医结合综合措施，目的是增强患者的免疫功能。临床具体运用除可予中药汤剂外，也可选用中药制剂，如生脉、黄芪注射液等扶正。笔者习惯用小剂量虫草制剂长期服用，如百令胶囊2颗，Bid。可明显减少发作次数，缩短每年住院天数。
中西医结合符合中国的国情和医疗现状，但中西医结合决非中、西医并用，而是在实战中优势互补，协调应用。其目的是寻求合理、适用、优化的结合点，来解决临床实际问题。不仅在CPHD，在其他慢性病、疑难病症、病毒感染、病原体耐药、菌群紊乱等诸多方面，都可以发挥中西医结合的优势。
