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[摘要]回顾分析2001年1月至2007年6月对56例肝癌合并肝硬化脾功能亢进患者进行肝脾联合切除术患者的护理措施，结果显示，进行术前护理诊断、护理计划制定和落实等方面的护理干预，有助于提高临床治疗效果，有利于患者术后按计划进行后续化疗，帮助患者树立生活信心和正确面对疾患。术后56例患者中及时发现和处理并发症4起，无手术死亡发生。手术4周后均顺利开始经化疗泵行区域灌注化疗或介入栓塞化疗。本组患者经治疗和积极的护理干预，取得了一定的医治效果，得到了专业的医护关怀。
[关键词]肝癌；肝硬化；脾功能亢进；肝癌切除术；脾切除术；护理
[中图分类号]R47；R735.7；R657.31 [文献标识码]B [文章编号]1671-7562(2010)06-0676-03
对于肝癌合并肝硬化脾功能亢进多主张采用非手术治疗，但疗效较差。我们研究认为，对肝炎后肝硬化的基础上发展形成的原发性肝癌，在切除肝癌的同时，临床上因种种原因常需要联合切脾或断流手术。2001年1月至2007年6月我们对56例肝癌合并肝硬化脾功能亢进患者进行了肝脾联合切除术，效果良好。现就护理情况报道如下。
1. 临床资料
肝癌切除联合脾切除患者共56例，其中男42例，女14例，平均年龄(44.6±10.2)岁。术前均被诊断为肝癌，并经术后组织病理学检查证实。本组患者行肝切除的指征：(1)肝功能正常或仅有轻度损害(本组按肝功能分级，Child A级25例，Child B级31例)。(2)肿瘤单发或多发(多发者局限于相邻2～3个肝段内)，影像学显示无瘤侧肝组织明显代偿性增大，达全肝60％。(3)无远处转移。本组患者均未接受放疗、化疗和免疫治疗等。手术4周后开始经化疗泵进行区域灌注化疗或介入栓塞化疗。每间隔4～6周化疗1次，共进行6次。
肝脾联合切除术后2年内肿瘤复发15例(26.8％)。死亡27例，死于肿瘤复发与转移20例(74.1％)，死于上消化道大出血2例(7.4％)，死于肝功能衰竭2例(7.4％)，死于其他原因3例(11.1％)。对于术后时间超过5年的病例统计分析显示，术后5年累积生存率为48.2％，术后5年无瘤生存率为37.7％。肝脾联合切除术治疗肝癌合并肝硬化脾功能亢进取得了一定的疗效。
2. 护理
2.1 术前护理
2.1.1 护理诊断 所有患者一入院就安排专人护理。在进行基础护理的同时收集患者的资料，进行正确的评估。在此基础上以患者的身心需要和护理问题(现存或潜在的)，且为我们能解决的问题来进行护理诊断。大多数肝癌患者有疼痛、恐惧、焦虑、悲观、失眠等表现，有的患者出现便秘、腹泻、大便失禁、失水等症状，有的患者活动耐力差和疲乏无力，也有的患者皮肤完整性损害、口腔黏膜受损。我们将护理诊断按重要性和紧迫性进行排序，根据轻重缓急制定科学合理的护理计划，结合外科相关病种的护理常规组织实施，最后进行评价，以保证整个护理程序的完整。
2.1.2 术前准备和基础护理的实施 (1)对患者行B超、心电图、肝功能、肾功能、血常规、出凝血时间等相关辅助检查，并行碘过敏试验。(2)密切观察患者病情的突然变化：术前护理过程中患者可能发生多种危重并发症，如原发性肝癌破裂出血、突发急性腹膜炎及内出血。有的可发生上消化道大出血、肝性脑病等，少数亦可因胆道出血而表现出上消化道出血症状。(3)改善患者肝功能及全身营养状况：术前嘱患者注意休息，积极纠正其营养不良、贫血、低蛋白血症及凝血功能障碍，适当采取有效的保肝措施。(4)预防感染：术前2d给予口服抗生素，而对其他肝疾病合并感染的要及时给予大剂量敏感抗生素，合理安排给药时间，正确选择给药方法及途径，观察药物的副作用。(5)肠道准备：术前3d进行肠道准备，术前1d清淡易消化饮食，术前禁食12h、禁饮4h。训练患者床上大小便。(6)其他：术前要求患者更换衣裤，条件允许下尽量安排于单人间，确保病室安静、空气流通、温湿度适宜，对床单元和空气行常规消毒，减少外界对患者术前的不良干扰。对入睡困难者适当给予镇静剂，以保证睡眠充足。术前一般需放置胃管，留置尿管。广泛肝切除术因术中、术后输血量可能较大，术前应备足血液，以新鲜血为佳，避免术中输入大量库存血而引起凝血障碍。
2.1.3 心理护理 大部分患者疼痛、发热、黄疸、营养不良，或对治疗方案及手术预后有所顾虑，在思想上会产生悲观情绪，但同时又有强烈的求治欲望。术前护士主动与患者及家属沟通，从患者确定手术治疗开始对其进行详细具体的术前指导，采用通俗易懂的语言向患者详细介绍手术过程，术中、术后需要如何配合及注意事项，使患者基本了解手术情况，增强对手术的信心。在进行心理护理时，我们根据患者的性别、个性、职业、文化修养等不同有针对性地实施心理疏导，解除其思想顾虑，使其以最佳心理状态面对手术。
2.2 术后护理
2.2.1 体位及活动 患者返回病房取平卧位，卧床休息24h，减少对其搬动，病情平稳后宜采取半卧位。术后一般不宜过早起床活动，肝叶切除患者术后过早活动易致肝断面出血，但可卧床活动，鼓励其深呼吸及咳嗽，以防止肺炎、肺不张等并发症发生。
2.2.2 饮食和输液 术后禁饮食，行胃肠减压，给予输液支持以保持水、电解质及酸碱平衡。胃肠功能恢复后可给予流食，以后逐渐改为半流食、普通饮食，广泛肝叶切除术患者也可采用要素饮食或静脉高营养支持。术后继续使用抗生素，预防肝创面、腹腔及胸部等各种术后感染。
2.2.3 继续采取保肝措施 方法同术前护理，同时给予持续低流量吸氧2～4d，静脉输入适量血浆、人体白蛋白、支链氨基酸等，静脉营养支持一般不超过14d。当然也可少量多次输入鲜血，这对促进肝功能恢复有重要作用。
2.2.4 伤口及引流管护理 严密观察伤口局部有无渗血、肿胀，加强巡视。
应保持各种引流管通畅，妥善固定引流管，仔细观察并记录引流液的量和性状以及变化情况，更换引流袋时严格无菌操作。应当格外注意肝切除部位或膈下引流常用负压吸引装置，保证有效的负压吸引。肝叶切除术后引流管一般放置3～5d，引流液明显减少时应及时去除引流管。
2.2.5 并发症的预防 (1)密切观察病情变化：肝癌切除联合脾切除术后易发生许多并发症，死亡率极高。术后必须严密观察患者意识变化，出血、黄疸、腹水、尿量情况，各种引流管的引流情况；及时检测血、尿常规，电解质及酸碱平衡指标，肝肾功能；必要时还应行超声波、x线等检查。如发现有并发症发生时及时向主管医师汇报，认真做好相应的治疗护理工作。(2)潜在的并发症：①患者因肝功能代偿能力差及脾功能亢进致凝血机制障碍，再加上手术时间长、创伤大、创面止血不彻底以及术后过早下床活动等，一般在术后24h 内易发生腹腔内大出血。本组发生腹腔内大出血1例，由于发现及时、处理得当，患者没有发生生命危险。因此，要严密观察术后患者生命体征变化，15～30min监测1次，稳定后改为1h1次，持续3d。同时密切观察腹部体征、胃管及腹腔引流液的量、颜色及性质。②术后因诱发门静脉高压食管曲张静脉破裂，或应激性溃疡引起胃肠出血。本组2例患者术后18h胃管引流出少量咖啡色液体，及时灌注洗胃，静滴奥美拉唑42.6mg，2次・d-1，24h后出血停止。③肝功能衰竭或肝性脑病：因手术时间长、创伤大、出血、麻醉药物副作用等因素可导致肝功能损害，表现为黄疸、腹水，甚至出现嗜睡、肝昏迷。本组1例患者术后3d出现兴奋状态，肝功能检查显示间接胆红素及血氨增高，给予食醋加温盐水100ml灌肠，3次・d-1，同时静脉滴注精氨酸和乙酰谷酰胺等保肝药物，连用3d后上述症状逐渐减轻至消失。2例患者出现顽固性腹水，但每次都不超过3000ml，遂予每日静脉滴注白蛋白10～20g，随后再静脉推注呋塞米20～60mg，采取低钠高蛋白饮食，减少水摄入。经治疗与护理，腹水均得到控制。④其他：如肝断面组织坏死或小胆管结扎线脱落所致胆汁渗漏、因腹腔渗血渗液引流不畅所致腹腔感染、与低蛋白血症和膈肌下感染有关的胸腔积液，等等。
2.3 出院指导、健康指导
出院时的健康指导对于减少并发症，维持远期疗效极其重要。告知患者病情发展中可能出现的变化和并发症表现，使患者及家属能自行识别，及时就诊。教育患者保持乐观的情绪和良好的心态，建立积极生活方式，鼓励其参加社会性抗癌组织活动，以求增添精神支持力量；保持有规律生活，防止情绪波动和劳累，以防止机体抵抗能力下降；适当限制蛋白质摄入，以减少肝糖原分解，降低乳酸和血氨的产生；多食蔬菜、水果，增强抵抗力；戒烟戒酒，减少对肝脏的损害；按医嘱用药，忌用对肝脏有损害药物；定期复查，根据病情变化及时调整治疗方案。
3. 小结
本组病例大多数为中年肝癌患者，以巨块型为主。正如沈玲等报道的一样，HBV与肝癌有着密切特定的因果关系，HBV感染是本组肝癌病例的主要致病因素。再加上本组患者合并肝硬化、脾功能亢进。因此，对此类患者的术前、术后护理更为复杂，涉及到方方面面。正确的护理干预有助于提高临床治疗效果，有利于患者术后按计划进行后续化疗，帮助患者树立生活信心和正确面对疾患，使每位患者都能得到专业的关怀。
[参考文献]
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