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【摘要】 目的 比较显微内镜手术和开放手术治疗极外侧型腰椎间盘突出症,评价显微内镜手术方式的临床价值。方法 对29例极外侧型腰椎间盘突出症手术患者进行回顾性比较研究。结果 8例接受显微内镜手术,平均手术时问65 min,平均术中失血70 ml,住院时间7~10 d;11例行开放手术,平均手术时间83 min,平均术中失血100 ml,住院时间13~16 d 。显微内镜手术组手术后切口疼痛轻,镇痛治疗显著少于开放手术组。采用改良MacNab标准评价随访结果,显微内镜手术组15例患者达优,2例良,1例可;开放手术组6例患者达优,3例良,2例可。结论 应用脊柱显微内镜经脊柱旁正中入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症,具有切口小、组织损伤少和恢复快的优点,能够有效地维持脊柱的稳定性,是一种治疗极外侧型腰椎间盘突出症新的微创方法。
【关键词】 极外侧型腰椎间盘突出症;MED; 显微内镜手术; 椎间盘摘除术
作者单位:525000茂名石化医院骨科(张发�); 西安红十字会医院脊柱科(王晓东)
极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumbar disc hermiation,FLLDH),是指椎间盘突出或脱出位于椎弓根内、外侧缘之间或者椎弓根外缘之外,压迫相应的神经根而引起一系列的临床症状和体征。其为腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc hermiation,LIDH)的一种特殊类型,根据突出髓核所在位置可将极外侧型腰椎间盘突出症进一步分为两种类型,即椎间孔内突出型和椎间孔外突出型[1]。此症最早由Abdullah等[2]于1974年报道,并将其定义为“极外侧型腰椎间盘突出症”。国内报道其发生率为1%~11.7%[3]。
由于髓核自纤维环内突出后即向外上方将发出椎间孔的神经根形成压迫,而神经根由于椎弓根和(或)椎间孔韧带的限制移动余地很小,容易受压而引起症状。腰痛和下肢放射痛是最为常见的症状,由于后根神经节常与神经根一道受压,下肢放射性疼痛可相当严重。茂名石化医院自1999年10月至2008年5月共收治患极外侧型腰椎间盘突出症的患者29例,其中开放手术治疗11例,使用显微内镜椎间盘髓核切除术(microendoscopic discectomy,MED)治疗18例,现将其治疗情况进行回顾性分析,比较两种治疗方法的优缺点,为临床术式的选择提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院1999年10月至2008年5月共收治FLLDH患者29例,其中采用MED治疗18例:男11例,女7例,年龄38~62岁,平均43.8岁。L�2~3� 1例,L�3~4� 4例,L�4~5� 11例,L5~S1 2例。病史3~35个月,平均7.3个月。采用开放手术治疗11例:,男7例,女4例,年龄30~64岁,平均45.5岁。L�3~4� 1例,L�4~5� 8例,L5~S1 2例。病史2~46个月,平均6.8个月
1.2 临床表现、体征及影像学分型见表1。
表1
临床表现、体征及分型(例,%)
症状、体征MED组开放�手术组占全部病例�百分率(%)
腰痛及腰部活动受限13975.8
下肢放射痛1811100.0
间歇性跛行151086.2
脊柱侧弯17772.4
骶脊肌外缘压痛11658.6
大腿外侧痛觉减退4324.1
小腿内侧痛觉减退或过敏8751.7
小腿外侧痛觉减退或过敏6537.9
伸�肌力减弱3217.2
膝反射减弱111072.4
跟腱放射减弱2110.3
股神经牵拉实验阳性10965.5
直腿抬高实验阳性6434.4
椎间孔内型18993.1
椎间孔外型026.8
椎管内合并症131079.3
结合以上症状、体征和影像学检查,所有患者术前诊断明确,同时排除脊柱不稳、峡不连和腰椎滑脱等疾病。
1.3 手术方法
1.3.1 MED手术方法 患者取俯卧位,持续硬膜外麻醉,胸前及双髂嵴部垫枕使胸腹部悬空。使用1.5 mm克氏针行椎板间隙定位,经C臂X线机透视证实定位准确,以该针为中心,做一纵行切口,长约1.8~2.0 cm,沿导针依次插入金属扩张套管,并逐级扩张,剥离椎板浅层软组织,置人工作通道,并予以固定。接驳光源和摄像系统,调节焦距,清除椎板间浅表软组织,显露上位椎板下缘、下关节突内侧缘。咬除上位椎板下1/3骨质及下关节突内侧缘部分骨质,剥离和切除黄韧带,显露神经根和部分硬膜囊,向外侧倾斜MED手术系统,显露椎间孔,进一步扩大椎间孔并显露椎间盘,保护好神经根,切开后纵韧带及纤维环,分别用直角和斜角的髓核钳取尽变性的髓核,探查神经根腹侧无硬性突出物,神经根管通畅,冲洗伤口,止血,留置引流管,依次缝合深筋膜、皮下与皮肤,无菌敷料包扎伤口。
1.3.2 开放手术方法
1.3.2.1 6例采用椎板间入路,患者取俯卧位,持续硬膜外麻醉,定位后作后正中切口,显露该侧椎板及小关节,切除病变节段黄韧带、上位椎板1/2及内侧部分关节突,暴露并松解受累神经根,小心将其牵开,即可见脱出或游离的髓核组织。髓核钳钳夹髓核组织作左右摇拽或旋转,小心将其向下拖出。取出后,可见病变间盘裂隙外有一向外向头侧的斜行隧道通向椎间孔,避开神经根,弯血管钳或小型髓核钳反复置入隧道内摘除残余髓核组织。
1.3.2.2 5例采用经椎旁肌间隙横突间入路(Wiltse方法)[4],患者取俯卧位,持续硬膜外麻醉,定位后做后正中切口,棘突旁2 cm切开骶棘肌筋膜,从内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌之间的肌间隙钝性分开进入,直达关节突,用2个椎板拉钩分别顶在2个横突尖端,1个椎板拉钩向中线牵开多裂肌,在L�4~5�切开横突间肌肉和韧带,切除椎弓峡部及上关节突外侧少量骨质即可显露突出物及向上外方推挤的同序数神经根,在L5~S1间隙除切除少部分椎弓峡部及上关节突外,还要向下切除骶骨翼约1 cm才能充分显露突出物和L5神经根,轻轻牵开神经根摘除突出的椎间盘组织或者行神经根松解减压。
以上手术后均行神经根管探查,止血,冲洗伤口,留置伤口引流管,依次缝合,无菌敷料包扎。
1.3.3 术后处理 术后引流管一般放置48 h后予以拔除,以减少血肿压迫脊髓神经根。20% 甘露醇250 ml加地塞米松10 mg,静脉点滴,2次/d,连续使用3 d,以减少组织水肿。术后抗生素使用3~5 d,辅以药物营养神经。术后第2天开始患肢直腿抬高锻炼,第7天开始腰背肌功能锻炼。显微内镜手术组患者7 d后酌情可以逐步坐立和行走,开放手术组患者10 d后酌情可以逐步坐立和行走。15 d后在腰围保护下不限制下床活动,一般在1个月后恢复基本工作,3个月后恢复原来工作。
1.3.4 记录和随访 29例患者观察记录手术时间、术中失血量、镇痛药物使用情况、临床症状和体征变化、平均住院日等;所有患者经门诊复查完成随访,并记录分析。
2 结果
2.1 住院观察结果 29例患者术后恢复顺利,无并发症发生,手术切口均I期愈合。2组患者手术时间、失血量、镇痛药使用情况、临床表现变化、平均住院天数情况见表2。
表2
两组患者在院治疗情况
MED组开放组
平均手术时间(min)6583
平均术中失血量(ml)60100
疼痛减轻程度(%)8356
术后镇痛药使用(例)26
住院天数(d)7~1013~16
2.1 随访结果 所有病例均获术后随访,最长47个月,最短1个月,平均23个月。术后无1例神经根、马尾神经损伤及迟发性脑脊液漏,以及椎间盘炎等并发症,无复发病例。患者疗效评定按MacNab5[5]标准 ,分为优、良、可、差4级:优:直腿抬高>70°,下肢感觉运动正常,肌力正常,腰腿痛消失;良:直腿抬高较术前增加30°,但
