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【摘要】 目的 探讨内镜下鼻胆管引流术和胆管内支撑引流术的临床应用。方法 对胆道梗阻病例26例实施了内镜下鼻胆管引流术(ENBD)和(或)内镜下胆管内支撑引流术(ERBD)。结果 对26例胆道梗阻病例实施的ENBD和(或)ERBD术,结果满意。结论 采取适当的ENBD和(或) ERBD术,对于抢救重症胆管炎或重度梗阻性黄疸患者的生命,进而降低择期根治性手术危险性尤为重要,提高了胆道梗阻者择期手术的安全性,值得应用。
【关键词】 内镜下鼻胆管引流术(胆管内支撑引流术);胆道梗阻;内镜
作者单位:677000云南省临沧市人民医院内二科(杨太明);云南省临沧市人民医院内二科(张建萍)
云南省临沧市人民医院内二科自2007年1月至2009年12月对胆道梗阻病例26例实施了内镜下鼻胆管引流术(ENBD)和(或)内镜下胆管内支撑引流术(ERBD),结果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 先经B超、CT拟诊胆道梗阻患者26例,其中男7例,女19例,患者年龄35～84岁,平均56岁。伴高血压5例,糖尿病4例。根据病因分成良性组(21例),均为胆管结石伴急性胆管炎(其中重症胆管炎6例,伴急性胰腺炎8例);恶性组(5例),包括中段胆管癌伴急性胆管炎1例,Vater"s壶腹癌3例,晚期胰头癌1例。
1.2 器械 PENTAX ED-3430型电子十二指肠镜,操作内径3.7 mm;Olympus、Cook胆道内引流管(直径8F)及推进器系统;Olympus、Cook鼻胆管引流全套(直径7F)、Boston导丝(直径0.035in)。
1.3 方法 良性组均实施急诊ENBD;恶性组中对1例胆管癌伴急性胆管炎者实施ENBD,对1例内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)影象不清而疑及Vater"s壶腹癌者,先行ENBD 1周后,再经ENBD导管胆道造影确诊,并改行ERBD,余2例Vater"s壶腹癌和1例晚期胰头癌者均直接实施ERBD。
2 结果
两组病例经ENBD和(或)ERBD治疗后,急性胆管炎者胆道感染得以迅速控制,多于2～4 h后症状缓解,体温下降,体征减轻或消失;48 h后黄疸开始消退,可以进食,从而免于急诊手术;待3～5 d后,可经ENBD管造影,进一步确诊并安排择期手术。其中良性组根据胆管结石的性质、部位与数量实施胆总管切开取石、T管引流术4例;腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术3例;内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)5例,其中内镜下网篮取石3例,自然排石2例;重度梗阻性黄疸者得以迅速减黄,改善了肝肾功能。除1例晚期胰头癌仅行ERBD姑息治疗外,均在ENBD和(或)ERBD治疗2～3周,血清总胆红素降至正常。
3 讨论
3.1 ENBD和(或)ERBD的临床应用价值 胆道梗阻的良性病因常为结石,恶性者则以Vater"s壶腹周围癌居多。结石引起的梗阻性黄疸较轻,多为波动性,而胆道感染较重,重者可导致重症胆管炎危及生命。Vater"s壶腹周围癌常无胆道感染,但梗阻性黄疸较重,血清总胆红素常 > 171～256.5 μmol/L,重度梗阻性黄疸可导致严重肝肾功能损害、凝血障碍、胃肠功能损伤、免疫功能低下等全身性损害,只有解决梗阻问题,通畅引流,方可使机体的主要致病因素恢复正常。因此,采取适当的胆道引流减压或减黄治疗,对于抢救重症胆管炎或重度梗阻性黄疸患者的生命,进而降低择期根治性手术危险性尤为重要。20世纪70年代开展的经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)亦常有出血、胆瘘、感染等并发症发生,其导致的死亡率约4% 左右[1],常不得不转为急诊开腹手术,而既往采用的急诊开腹胆道引流手术创伤重,风险大,其死亡率均明显高于内镜治疗组[2,3]。ENBD具有良好的胆道引流减压减黄效果,必要时还可以行内镜下活组织和刷细胞学检查以鉴别良性、恶性病变,阳性率可达61.1%[4],提高了胆道梗阻者择期手术的安全性,值得应用。
3.2 ENBD和(或)ERBD的导管固定与引流 ENBD和(或)ERBD成功后,导管的妥善固定与通畅引流即成为影响治疗效果好坏的关键问题。ENBD导管脱落多因重症胆管炎者出现精神症状时,无意将导管拔出;或因患者剧烈呕吐,使导管从胆道内脱入十二指肠,因此,患者需采取胃肠减压、止吐措施,并应限制上肢活动。
ERBD导管脱落的主要原因是导管未放到位,放管前需注意导管长度适当,目前市场供应的ERBD导管长度为3.5 ～12.0 cm,基本可以满足临床要求。具体操作时,必须先行ERCP,测出病变部位到十二指肠乳头的距离,导管前后翼间的长度应>此距离1.0 cm为宜,过长则导管易上下滑动,过短则有可能使前翼不能张开而导致导管易下滑脱入十二指肠。
关于保障ENBD导管通畅引流的主要措施:每日定时应用生理盐水100 ml加庆大霉素8万U冲洗导管,此法还可迅速控制胆道感染。对于肝内胆管结石或肝内外胆管结石,仅行胆总管的ENBD导管引流有时效果欠佳,故造影时必须充分显示梗阻近侧胆管,以确定ENBD管尖端放置的最佳位置[5]。笔者在ERBD应用中尚无导管阻塞现象,但无论哪一种引流管,都难以避免细菌和(或)大肠埃希菌产生的β-葡糖醛酸酶附着其内外表面[6],而后者是胆泥形成的必要条件。目前,一种表面涂有银的内支撑管正在研制之中,实验结果表明其抑菌效果可提高数十倍至上百倍[7],有可能在防止胆泥阻塞方面有所作为。
3.3 ENBD和(或)ERBD的适应证与禁忌证 ENBD导管可接负压吸引,引流较好,还可视引流物质与量及细菌培养结果,实行抗生素溶液胆道冲洗,并可重复胆道造影,故ENBD主要适合于急性胆管炎、急性胰腺炎者,尤其适合重症胆管炎、胆源性败血症、年迈多病以及不能耐受开腹较大手术者;对ERCP造影不清,尚需在胆道减压后再次造影者亦适合先行ENBD。而ERBD能长期充分引流胆汁进入肠道,无大量胆汁丢失、水电解质平衡失调、消化功能下降、脂溶性物质吸收障碍、维生素K缺乏以及肠道缺乏胆盐而菌群失调之虑,故ERBD适合于胆道中下段恶性梗阻伴梗阻性黄疸者,尤其适合重度梗阻性黄疸伴肝肾功能不全,需要术前减黄者;对晚期恶性梗阻性黄疸不能手术者亦较适合行ERBD姑息治疗;对急性胆管炎与重度梗阻性黄疸并存者可先行ENBD,待胆道感染控制后,再行ERBD减黄。至于ENBD和(或)ERBD的禁忌证主要为不宜实施ERCP或行ERCP失败者。需要指出的是,ENBD或ERBD应与ERCP同时进行,否则会增加患者的痛苦和费用,同时会增加并发症的发生率,这与李兆申等人的研究结果是一致的[8]。
参 考 文 献
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[4] 肖小炜.内镜下活组织和刷细胞学检查对94例恶性胆总管狭窄患者的诊断.华人消化杂志,1998,6:179-180.
[5] 龚彪,周岱云,张风梅,等.内镜下治疗胆道疾病207例.新消化病学杂志,1996,4:270-272.
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