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【摘要】 气管切开在ICU中是治疗和抢救患者呼吸衰竭的有效措施之一。如何做好气管切开术后患者的护理呢？国内外许多学者做了大量的调查研究，本文就此做一综述。 【关键词】气管切开;ICU;护理
气管切开在ICU中是治疗和抢救患者呼吸衰竭的有效措施之一。它使得气道开放有利于通气和补充氧供。而气管切开术后护理质量的好坏直接关系到患者病情的发展和健康的恢复。国内外许多学者做了大量的调查研究，本文就此做一综述。
1 心理护理
许多患者家属对气管切开术不甚了解，可能会感觉到比较痛苦。气管导管的插入会使得患者在很长一段时间内不能与人沟通交流，可能导致患者产生烦躁、恐慌等心理［1］。适时做好与患者家属及患者的沟通工作，讲明气管切开术对患者治疗方面的益处，以取得患者及其家属的信任。术后做好与患者的沟通，减少患者的恐惧、烦躁等心理。
2 气管切口的护理
气管切开处周围皮肤和呼吸道内的分泌物通常是感染源［2］。经常更换纱布，清除周围分泌物，彻底消毒周围皮肤，保持局部清洁、干燥。每天至少2次用新洁尔灭清洁伤口，有关报道建议用45%的氧气距切口1 cm处对准切口直吹20 min,对预防和治疗切口感染有很好的效果。
3 气管套管的护理
防止空气中尘埃、细菌进入气道，常用的方法是将用生理盐水湿化的纱布覆盖在套管口上。其次是每天用生理盐水清洗管口周围，防止套管口感染又可以保护周围皮肤不被分泌物刺激,促进伤口愈合［3］。再次要做好内套管的消毒，目前高压蒸气灭菌法和环氧乙烷灭菌法是最可靠的临床效果最好的消毒内套管的方法。
4 气道湿化和温化
气管切开后,人体正常气道的湿化和温化功能完全丧失，而吸入的气体必须充分的湿化和温化,以减少呼吸机相关肺炎的发生［4］。气道湿化可以采用间断气道湿化法：雾化吸入法、气管内滴药法、人工鼻、气道湿化用药等方法，以达到气道湿化的标准：经人工气道吸入气体温度应达32℃～34℃,相对湿度95%～100%,绝对湿度至少36 ml/L。美国国家标准研究所(ANSI)规定:气管切开患者,湿化器输出功率至少需达30 mg/L的湿度,这是防止分泌物结痂和避免黏膜损伤最低湿度要求。
5 吸痰
5.1 吸痰指征 适时吸痰是保持呼吸道通畅、确保机械通气的关键。通过观察气道压力升高、sPO2下降、痰鸣音、咳嗽动作等确定适时吸痰的时间。有学者认为除上述观察外,还应注意在雾化吸入后进行吸痰,并建议不定时吸痰，必要时吸痰为指征。一般情况下,应餐前15 min彻底吸痰,餐后30 min内避免吸痰,防止胃内容物反流［5］。
5.2 吸痰管及负压的选择 操作前应选好合适的吸痰管及负压,压力要适当，过高会使得气管内壁损伤及肺不张，过小不能有效地清除痰液，过于频繁的反复吸痰加重气道损伤。一般吸痰管应选用外径不超过内套管内径的1/2带侧孔的硅胶管。负压应在80～150 mm Hg。
5.3 吸痰前、中、后的给氧 吸痰会导致低氧血症,心率失常、低血压的发生,故吸痰前后均应给予5 min的纯氧，吸痰中应持续给氧。
5.4 感染的预防 吸痰属侵入性操作，能够增加感染的机会。每次吸痰必须严格无菌操作吸痰前后应洗手、使用一次性吸痰管。
5.5 吸痰时间的控制 吸痰要迅速，每次吸痰需要在8～15 s结束，每次操作吸痰次数不能超过3次，避免发生低氧血症及创伤。
6 VAP的预防策略
除前面已叙述的方法,还有以下几方面必须引起重视。
6.1 空气消毒 传统的紫外线、中药燃熏等空气消毒方法对人体角膜、皮肤、呼吸道均有伤害,且消毒结束后、空气中细菌数很快复升。臭氧空气消毒器对黏膜肺组织均有刺激。因此以上方法均不适宜人工气道患者的病房。灭菌型静电空气净化器能克服以上缺陷,可在人员流动情况下持续开机,保证空气细菌达到卫生部二级卫生标准。
6.2 呼吸机管道及相关物品管理 呼吸机管路第24 h更换消毒1次,呼吸机管道在可见污染及工作性能障碍时更换即可,减少管道更换频率可降低VAP。湿化器用具严格消毒,长期应用每日消毒,湿化液应无菌盛装,添加时执行无菌操作原则。集水瓶应处于呼吸环路最低位,定期排放,倒入0.2%有效氯消毒液容器中。
6.3 口咽部护理 每天2～3次口腔护理,防止细菌向下移行。口腔护理应在气囊充气情况下进行,所用溶液根据口腔pH值选择。有研究表明采用生理盐水进行口鼻咽冲洗,可有效清除口咽部分泌物,减少经口气管插管患者口咽部细菌定植,降低VAP的发生率和延迟发生时间,保持口鼻腔湿润［6］。方法:抬高患者床头30°;气囊内压25～35 mm Hg(1 mm Hg=01133 kPa),一操作者由一侧嘴角向口腔注入生理盐水,停留2～3 s,另一操作者用一次性吸痰管从另一侧嘴角吸出。每次冲3～5 ml。鼻腔冲洗法同上,至吸出冲洗液澄清为止。冲毕行气管内吸痰。
7 气管内套管的消毒
气管内套管的消毒是预防局部感染及肺部并发症的关键,临床上仍有人沿用煮沸消毒法。有学者研究结果显示,高压蒸汽灭菌法效果最好,煮沸法次之。有学者研究表明3%过氧化氢溶液消毒与煮沸消毒相比，两者效果无差异。认为3%过氧化氢溶液消毒法具有快捷方便的优点。笔者认为以3%过氧化氢溶液浸泡3 min后彻底清洗,并用无菌盐水反复冲洗的方法消毒内套管适合于临床护理工作,尤其为带管出院患者提供了便捷的消毒方法。
综上所述,近年来气管切开术后的护理研究有了很大的进展,特别是在气道的湿化、湿化液的选择、气道内吸痰、内套管的消毒、切口的护理、气囊的护理等几个环节,为临床提供了更高的要求。如何针对患者个体情况进行有效的术后护理,预防患者的心理问题及呼吸道感染等并发症的发生,仍是今后需要继续研究的重要课题。
参考文献
［1］ 杨小燕,徐珊.气管切开护理技术进展.国外医学•护理分册,2004,23(8):339 340.
［2］ 柳青.气管切开术后医源性感染原因与对策.护理学杂志,2001,16(7):418 419.
［3］ 李永红,刘培钊,赵玲芳,等.气管内套管消毒方法的探讨.护士进修杂志,1998,13(9):15 16.
［4］ 马玉芬.恒温湿化罐用于人工气道管理.中华护理杂志,2005,40(3):234.
［5］ 蒋蓉芝.机械通气呼吸道管理进展.中国实用护理杂志,2006,22(5):70.
［6］ 李红英,张香娟,赵禾欣.机械通气和人员发生非计划性拔管例分析.实用护理杂志,2002,18(1):19.
