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【摘要】 尽管电子病案在我国已经发展了十几年，但目前我国的电子病案使用情况并不理想，影响电子病案使用的原因是多方面的，急需解决的是电子病案的法律效力、信息安全特别是信息共享后的安全保障、电子病案建设使用成本过高等问题。�
【关键词】电子病案;信息安全;法律效力
电子病案的优势是众所周知的，使用电子病案已成为广大医疗工作者迫切的期望。但电子病案在我国虽已发展了十几年，至今还只有少数医院在使用，并且多处于纸质病案与电子病案并存的状态，本文分析电子病案使用率低的原因并提出改善这一状况的建议。
1 造成电子病案在我国使用率低的原因
1.1 技术因素 首先质量标准和代码标准是确保实施电子病历的前提，标准化问题涉及到电子病案可对比性和可交流性，如果电子病案不具备这两种特性，电子病案则只能在某医院内部使用，能否作为法律证据都成问题。统一质量标准的困难之一是各家医院开发的软件不统一；其次是各家医院的起步点不同，难于统一。而统一代码标准的困难在于相关医学术语标准名词以及相应的代码极其复杂，使统一变成了一项庞大的工程，这不是一二家大医院或某个部门能够完成的，这需要政府部门组织协调，投入必要的人力物力资源，制定一定的标准并统一执行。其次国际疾病与手术分类技术在我国使用了二十多年，但广大的临床医生还不太清楚，无法保证编码正确。个别人员不能严格按照病案记录程序模板进行信息录入，随意改变版面规格及字体字号，致使病案信息各不相同，从而影响网络的正常运行，造成电子病案系统内部信息混乱。目前电子病案在管理上存在的最大问题是病案提交后的复制与修改问题，导致电子病案的真实性难以保证。尽管《中华人民共和国电子签名法》承认电子文件与书面文件具有同等效力。它的适用范围是电子商务及电子政务，数字医疗作为电子商务和电子政务的延伸也属于电子签名的适用范围，但许多省份的电子认证中心和使用电子病案的单位未对电子病案进行认证。因此，电子病案虽具有许多纸张病案不具备的优越性,但目前并未被国家的相关法律所认可。
1.2 经费因素 建立电子病案系统是一个大工程，支出少则几百万元，多则上千万元。大多数医院虽知电子病案能明显提高医疗服务质量，节约人力物力，提高工作效率，但由于经费原因而无法使用。
1.3 行政因素 国家卫生部虽已委托中国医药信息学会成立电子病案专业委员会，并提出要完成HL 7和DICOM3的汉化与推广，进一步实现医院内部模块之间的含接、医院与医保、医院与社区医疗、医院与银行之间的信息交换，并且提出病案信息第三方储存、信息共享的方案，但如果各级政府重视的力度不够，这些工作很难落到实处。
2 电子病案普及应用需解决的问题
2.1 制定统一的电子病案信息技术标准 国家卫生部及相关部门加强督促相关的专业机构完成电子病案相关技术标准的制订，应选择资质好的单位及相关人员完成电子病案相关标准制订工作，并且要做到同国际接轨。按照统一的标准进行电子病案软件开发，这项投入应该由政府财政支出，通过政府相关部门，统一推广使用。这样可有效地降低研究开发成本，减少多家单位开发同一软件的浪费，政府出部分经费可以保证大多数医院都能用得起，售后的维护与更新也会有较好的保障。
2.2 从技术上加强电子病案的安全性 ①在开发软件系统时应对重要的信息设置密文传输，从而保障电子病历信息在网络上传输的安全;②对电子病历信息操作进行数字签名和验签，确保医生和护士在调用或查阅电子病历时数据的完整性，确保输入和修改电子病历合法性;③加强电子病案的认证工作，保障电子病案的安全。通过引入合法的第三方认证系统，可使电子病历整个受到系统的、连续的安全保护;④电子病案系统的资源权限和访问权限与用户的数字证书应能实行集中式授权管理;⑤设立用户证书查询验证服务系统，用户的身份认证完成后方可进入系统;⑥设立第三方电子病案信息储存管理机构，实现信息共享。
2.3 明确电子病案的法律效力 病案是医药科技档案，也是患者和医务人员在处理医疗纠纷和医疗事故过程中举证依据，制定和完善电子病案的相关法律和法规势在必行，在有技术保障的前提下确立电子病案的法律效力是当务之急，这是解决电子病案使用率低的首要问题之一。
2.4 提高人员素质 加强医护人员国际疾病与手术分类知识培训，提高他们主要诊断和主要手术编码的选择能力。提高电子病案使用系统人员的计算机应用能力，使其养成良好的数据安全意识和熟练的系统操作能力。提高管理人员素质，实行上岗证书制，重视病案管理人员的岗前培训，逐步推行病案人员持证上岗的机制；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；加强职业道德教育，增强服务意识、法律意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度和考核评价标准及办法。
2.5 强化管理责任 电子病案系统是一项较为复杂的系统工程，要推动它正常运转和不断发展，不仅需要投入大量的资金和人力，更需要的是领导的重视和支持。病案室要配备素质较高的病案室管理人员，特别是质控员或病案室主任要有很强的责任心和能力素质。在实施过程中，要用科学的态度，严格的管理制度，明确专人负责。控制提交后的电子病案的更改必须在科主任的认可同意下，在计算机室和相关管理人员的督察下进行病案内容的修改与复制，确保病案的真实性和可靠性。只有这样，电子病案质量才会得到有效保障。�
总之，统一标准、降低电子病案建设使用成本、完善法律法规、保证信息共享的安全性、是改善目前电子病案使用现状的关键。�
参考文献
［1］ 王桂榕，刘茜.数字签名技术在电子病历中的应用.中国数字医学，2008，3（3）：37 38.
［2］ 吕茹玲.加强病案管理质量防范医疗纠纷.中华现代医院管理杂志，2004，2（4）：401 402.
