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［摘要］目的 观察分析重症监护病房（ICU）重度颅脑损伤的致命因素，为更好治疗疾病提供参考。方法 对172例重症颅脑损伤的致命因素进行回顾性分析，了解其致命因素特点，从而寻找防治措施。结果 172例中死亡80例（46.5%）。其中致命因素尿崩21.2%（17/80），脑疝42.5%（34/80），应激性溃疡15%（12/80），肺部感染6.3%（5/80），放弃治疗15%（12/80）。将致命因素按入ICU时间（≤21d、＞21d）分两组（除应激性溃疡及放弃治疗两个因素外），将其两两比较差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。结论 ICU重度颅脑损伤致命因素与脑原发病损伤程度密切相关，其预后差、生存率低。
［关键词］重度颅脑损伤；致命因素；应激性溃疡；肺部感染
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）31-144-02
Analysis of the Lethal Factors for ICU Patients with Severe Brain Injury
YANG Hongyu FENG Xinghuo GUO Lina
Department of ICU of the People’s Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China
[Abstract] Objective To investigative the fatal factors for intensive care unit（ICU） patients with severe brain injury and provide many references for treating all kinds of diseases well. Methods To take a retrospective analysis on 172 cases of the fatal factors with severe brain injury， understanding those characteristics to found some measures with preventing and treatment. Results All 80 cases（46.5%） was dead in totally 172 cases. Among them，diabetes insipidus 21.2%（17/80），Cerebral hemia 42.5%（34/80），stress ulcer 15%（12/80），pulmonary infection 6.3%（5/80），refuse treatment 15%（12/80）. According the patient into ICU time（≤21d，＞21d） make the fatal factors divided into two groups（except the two factors：stress ulcer and refuse treatment）. The expression of the two group showed the significant difference between them（P＜0.01）. Conclusion The fatal factor of severe brain injury in ICU is closely related to the strength of brain damage with original disease，poor prognosis and a low living rate.
[Key words] Severe brain injury；Fatal factor；Stress ulcer；Pulmonary infections
导致重度颅脑损伤预后不良因素很多，不论是开放性还是闭合性损伤，其疾病在救治过程中引起的有创性和无创性感染都极大增加疾病的危险因素和病死率，如颅脑手术的开放性损伤、呼吸机相关性肺炎、导管相关性感染、院内获得性感染等。且因病情重、变化快、恢复时间漫长、治疗费用昂贵，常常放弃积极而有效的治疗，进一步降低了患者的生存率。目前国内外对颅脑损伤合并肺部感染研究较多，而对其导致的致命因素报道尚少，且其致命因素是颅脑损伤治疗的关键。本研究我院重症监护病房（ICU）收治的172例（2006年7月～2009年12月）重度颅脑损伤致命因素进行回顾性分析并报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
重度颅脑损伤患者172例，其中死亡80例（脑疝34例、尿崩17例、应激性溃疡12例、肺部感染5例、放弃治疗12例），男47例，女33例，平均年龄58.5岁。入ICU时GCS评分为3～8分，平均5.1分。80例死亡患者中均行锁骨下静脉穿刺、留置胃管、留置尿管，气管插管61例，气管切开67例，呼吸机通气 80例，高血压病史26例，冠心病史67例，糖尿病史22例，心衰病史9例。
1.2 诊断标准
80例死亡患者中，以下四种致命因素，若每种符合以下3项者均可诊断。（1）尿崩症[1]：①颅脑损伤、昏迷；②尿量≥250mL/h，连续3个小时以上；③尿比重低，在1.001～1.005之间；④停用脱水剂无效。（2）脑疝[2]：①双侧瞳孔不等大；②与病情不符的心率下降或增快；③脑CT示：脑中线移位。（3）应激性溃疡[3]：①面色苍白，心率快；②腹胀、胃肠减压引出咖啡色液；③大便潜血阳性。（4）肺部感染[4]：①体温＞38℃或＜36℃，白细胞＞12×109/L或＜4×109/L；②肺内可闻及湿�音或肺叶呼吸音弱；③气管插管内吸出胃内容物或气管内细菌培养阳性；④肺部X-ray可见片状影。
1.3 方法
采用经气管插管或气管切开行一次性无菌可控吸痰管，达气管插管或气切套管末端，连续三天采集痰液送检。
1.4 统计学处理
采用SPSS11.5统计软件进行统计学处理。计数资料用χ2检验和确切概率法，率的两两比较采用χ2分割法，P＜0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
2.1 重度颅脑损伤的致命因素
尿崩、脑疝、应激性溃疡、肺部感染、放弃治疗是死亡的重要因素，不同的致命因素死亡率比较差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。见表1。
2.2 不同的致命因素与ICU治疗时间的死亡率比较
时间≤21d与＞21d的ICU死亡率（应激性溃疡、放弃治疗除外）比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表1。
2.3 重度颅脑损伤80例死亡者肺部感染病原菌的菌种分布
阴性杆菌50株，占62.5%。其中肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌为多；阳性球菌23株，占28.8%，其中表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为多；真菌5株，占6.2%，其中以白色念珠菌、光滑念珠菌为多；混合菌2株，占2.5%。
3 讨论
有关重度颅脑损伤并发肺部感染的研究较多，但其致命因素报道尚少。本研究显示，重度颅脑损伤病死率与治疗时间密切相关，治疗时间≤21d死亡59例（55.7%），＞21d死亡21例（31.8%）。其中≤21d脑疝、尿崩占病死率71.2%（42/59），＞21d脑疝、尿崩占病死率42.9%（9/21）。可见颅脑损伤的程度（脑疝、尿崩）即原发病损伤程度，尤其在损伤初期≤21d，是病死率的重要因素，其死亡率高，预后差。因此尽早了解颅脑损伤程度，如何预防和治疗其致命因素具有重要的临床意义。对其致命因素阐述如下。
积极治疗原发病，防止脑疝和尿崩发生。颅脑损伤的颅内水肿高峰期≤7d，72h内是迟发性外伤性脑内血肿形成的高峰（72.4%～93.1%）[5]。因此在伤后72h内应密切观察病情变化，如意识、瞳孔、神经系统及体征、生命体征、脑CT检查，有条件可行动态CT扫描，防止脑疝。尿崩出现意味着脑死亡（无自主呼吸、双瞳孔散大固定、尿崩）的重要因素之一。监测颅内压防止脑水肿[6]，渡过中枢性高热，恢复自主呼吸，停止呼吸机辅助通气，争取意识恢复，若无意识尽早气管切开，离开ICU返回普通病房，避免ICU相关致病菌交叉感染。
预防应激性溃疡。重度颅脑损伤时，交感、迷走神经兴奋，胃黏膜血管收缩，血流量减少，胃黏膜缺血、糜烂、出血；颅脑损伤后，副交感神经兴奋，引起胃酸及胃蛋白酶分泌增加，加重胃肠黏膜损害。糖皮质激素的应用易损伤胃肠黏膜，造成胃肠黏膜屏障损害[7]，使胃肠道内菌群移位，肠道内细菌、内毒素入血，致大量炎症介质释放，参与MODS的发病[8]。所以应激性溃疡是致命因素之一，但可以控制及预防。患者在无消化道疾病情况下，经胃肠减压无咖啡色或血性液引出，应尽早恢复肠内营养，并辅以适量胃肠动力药，防止呃逆、返流而误吸。
肺内感染的病死率与ICU治疗时间呈正比。≤21d病死率1.69%（1/59）；＞21d病死率19.0%（4/21）。肺部感染的原因：（1）气管插管及气管切开呼吸道的重新建立，造成声门的自动开关、气管黏膜对细菌的吸附、气管纤毛摆动功能丧失，给细菌尤其是口咽部细菌侵入打开方便之门。（2）气管插管及呼吸机通气时间延长，有研究表明机械通气每增加1d，肺部感染危险增加1%～3%[9]。（3）呼吸道分泌物的蓄积。（4）呼吸机相关性肺炎。（5）深静脉导管置留感染、导致菌血症。（6）重度颅脑损伤易发生误吸，消化道细菌、内毒素进入肺内支气管。严重肺内感染。如：大肠埃希氏菌、阴沟肠杆菌、尿肠球菌等。（7）与微生物细菌繁殖有关，细菌繁殖≤6d没有生长起来[10]，细菌繁殖≥7d完全生长。（8）伴有MODS、长期深静脉置管、抗生素应用时间长，菌群失调，易出现耐药菌，引起难以治疗的肺部感染或全身感染，死亡率高。（9）各医院ICU均有相对固定耐药菌，为条件致病菌，一旦患病难以治愈。
总之，救治重度颅脑损伤应尽早、及时治疗原发病，努力防止致命因素出现，是降低病死率的关键。
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（收稿日期：2011-09-13）
