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文章编号：1009-5519（2008）17-2671-02 中图分类号：R9 文献标识码：B 合理用药是医疗的基本要求，药师的药学咨询服务直接关系到患者的用药安全及身心健康。随着人文们化素质和生活质量的提高，医院药学工作模式由供应保障型向技术服务型转变，这就要求医院药师有良好的职业道德和全面、系统、扎实的专业基础，指导患者安全用药。
1 开展药学咨询服务的必要性
药物治疗在整个医疗工作中占有十分重要的地位。医院药师合理地指导用药是医院药学服务的重要组成部分，药物咨询活动也是药学服务的重要内容之一[1]。目前，到医院就诊的大多数患者的合理用药仅靠药师在发药时进行短时间的交待，这样是很难做到对患者解释清楚各类药品的用法、用量、用药时间、用药途径、用药部位、贮存条件、方法和注意事项等[2]问题。
2 重视药学信息收集与整理
临床药学信息包括药物进展、相互作用、新用途、不良反应以及老幼特殊患者使用剂量等方面。医院药师通过药学信息的收集，可以扩大和丰富知识面，将药学知识与临床医药密切结合，并且对新药品、新进展、新理论、新剂型、新用途有针对性查阅国内外相关资料，掌握最新的医药学信息，更好地为患者提供优质服务。
3 药师药学咨询服务的主要内容
3.1 用药时间及次数：患者如果能掌握好用药时间及次数，就会获得最佳的治疗效果。但由于患者缺乏相关专业知识，往往不能做到合理用药，因此医院药师的药学咨询服务是相当重要的。由于药物的半衰期不同，在体内消除的速率不同，给药次数也不同，药师在发药时应根据药物具体要求交代病人用药的具体时间。大多数药物是每日服用3次，某些药物宜在睡前或餐前、餐中、餐后、空腹服用，若多种药物同时服用时，某些药物需要间隔一定的时间。安眠药宜在睡前15分钟服用，有利于提高睡眠质量。希望药物在胃内发挥作用，或者为了使药物充分、迅速吸收，均宜在餐前30分钟服用，如健胃药、收敛药、胃壁保护药（胶体次枸橼酸铋、丽珠得乐）以及雷尼替丁等。降糖药阿卡波糖片宜在用餐前即刻整片吞服或前几口食物一起咀嚼服用。助消化药和对胃有刺激的药物如吲哚美辛、阿斯匹林、铁剂、甲硝唑、呋喃妥因等须在餐后15~30分钟服用。维生素类药宜在餐后服用，因为口服维生素主要被人体的小肠吸收，若空腹或餐前服易较快通过胃肠道，人体未能充分吸收。抗菌药中多数药物的吸收受食物影响，空腹服用生物利用度高、吸收迅速，牛奶可影响多种抗生素的吸收：如口服头孢氨苄15 mg/kg后，达峰时间0.5 h，血药浓度23.4 ?滋g/ml，在服药时饮用牛奶或其他食物达峰时间为1 h，且峰浓度仅为9 ?滋g/ml[3]。口服双歧三联活菌、乳酸菌素、乳酶生用于治疗肠道疾病时，若同时服用抗菌素应间隔一段时间服用，避免前者失效而影响疗效。抗酸药、止喘药、胃肠解痉药宜在症状发作时服用。
3.2 联合用药：在服药过程中，常常涉及两种或两种以上药物能否一起服用，多种药物配伍使用可出现药理作用的协同或拮抗作用。（1）拮抗作用：如甲氧氯普胺和阿托品合用其药效将相互抵消[4]；阿莫西林与阿奇霉素合用，前者为繁殖期杀菌剂，后者为速效抑菌剂，二者合用影响阿莫西林的杀菌作用；颠茄与多潘立酮合用，前者为抗胆碱药，它能减少多潘立酮促进乙酰胆碱释放而降低药效。（2）累加作用：罗红霉素为速效抑菌剂，磺胺为慢效抑菌剂，二者合用作用累加药效增加。（3）有相同毒性的药物不宜联用：如头孢菌素与呋塞米配伍，呋塞米能增加头孢菌素的肾毒性，并能降低头孢拉定的脑浓度[5]；氨基糖苷类与利尿药合用，使肾毒性增加不宜联用。
3.3 老年及儿童用药：（1）老年人用药：由于老年人在生理、病理上的某些改变，对药物的敏感性较强，肾脏排泄功能降低，药物不良反应较成年人明显，故老年人用药应为成人的3/4。（2）儿童用药：由于小儿大脑、肾脏等重要脏器处于发育阶段，血脑屏障功能尚不健全，肾血流量和肾小球滤过率较成人低易发生不良反应，儿科用药应按体重来计算每日或每次的给药量。
3.4 孕妇及哺乳期用药：孕妇患病可危及胎儿，用药不当可直接或间接影响胎儿的生长发育。抗病毒冲剂可对胎儿致畸，甲硝唑、非洛地平缓释片在动物实验中观察到致突变致畸作用，克拉霉素片在动物实验中对胚胎及胎儿有毒性作用，同时本品及其代谢产物可进入母乳中，故孕妇及哺乳期妇女禁用。
3.5 用药方法：发药时必须交代给药途径如内服、外用、肌注、静脉注射等，只有正确的用药途径和方法，才能保证治疗达到预期的效果。某些药物使用方法不当会影响药效的发挥。如控释片、缓释片、肠溶片不能掰开或嚼碎服用，而乳酸菌素片、胃得乐片、硫酸铝片等必须嚼碎后服用才能发挥作用。妇科用的栓剂有阴道用和肛用两种，必须交代清楚，避免错用而产生不良后果。高锰酸钾片有很强的氧化性，常用于皮肤黏膜、伤口炎症及溃疡的洗涤，在配制药液时应用温开水溶解成粉红色溶液即可，浓度过高会烧伤皮肤黏膜，过低则达不到治疗作用，且该溶液不稳定只能保存2小时左右，新鲜配制，切记不能用开水溶解，否则会分解失效。又如炉甘石洗剂，用时应充分摇匀，才能发挥最大疗效等。
3.6 药品的贮存与保管：药品都有一定的贮存条件，药品的贮存与保管关系到患者用药是否安全有效。普通药品常温保存即可，而对某些特殊制剂如人血白蛋白、破伤风抗毒素、金双岐、重组人粒细胞刺激因子注射液、注射用血凝酶以及某些抗菌素、抗癌药等需在2~8 ℃下保存。栓剂应在阴凉处存放，防止温度过高变软变型而影响使用。叶酸、维生素、对光敏感应避光保存，防止因光线影响而发生氧化反应加速药物的分解。药品若保管不当可变质失效，因此交代患者要妥善保管，特别注意药品的使用期限，了解有效期的表示方法，学会科学地使用药物。
3.7 不良反应及注意事项：提醒患者注意用药过程中可能出现的不良反应，一旦出现身体不适能及时咨询或就诊，也便于开展药品不良反应的监测工作。药师应向患者说明注意事项，帮助患者更快的恢复健康。
参考文献：
[1] 居 靖，屈 健．药学服务―理论与实践[J].辽宁药物与临床，2002，5（1）：9.
[2] 刘凤琴，陈立新，汪 滨．必须重视发药交代[J].中国药事，1998，12（2）：97.
[3] 沈 刚． 实用儿科药物手册[Ｍ]． 上海：上海科学技术文献出版社，1994.39.
[4] 陈新谦，金有豫．新编药物学[Ｍ]．第十六版．北京：人民卫生出版社，2007.
[5] 陈世铭．药物不良相互作用的临床意义与处理[Ｍ]．北京：中国科学技术出版社，1993.609.
收稿日期：2008-04-11
