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【摘要】 目的 探讨近距离霰弹枪伤致股骨开放性骨折的治疗方法。方法 24例患者伤口初期行彻底清创、切开引流后根据伤口情况行初期、延期或II期闭合伤口，骨折初期采用单边外固定器固定骨折，II期改为交锁髓内钉内固定骨折，修复血管神经损伤。结果 本组24例用此方法均达骨性愈合，患肢功能恢复满意。结论 对近距离霰弹枪击伤致股骨开放性骨折，正确处理伤口后骨折行初期单边外固定，II期改为交锁髓内钉内固定，有效减少感染机会，利于骨折愈合及后期功能锻炼，最大可能恢复患肢功能。�
【关键词】创伤，枪击；外科手术；骨折固定术�
Treatment of open femoral fractures due to shotgun wounds in a short distance
HUANG Hai-zhou.Orthopedic,The People’s Hospital of Maoming City,Guangdong 52500,China
【Abstract】 Objective To discuss the treatment of open femoral fractures due to shotgun wounds in a short distance. Methods 24 shotgun wounds of the femurs were treated by incision and drainage initially, and then were closed in primary, delayed and later phase. The fractures were fixed by unilateral external fixator in primary phase, and then were fixed by internal fixator with interlocking nailings in later phase. Nerves and the vessels were repaired. Results 24 patients participated in this study and all attained osseous healing; the function of the affected extremity was satisfactory. Conclusion Interlocking nailing combined with primary unilateral external fixator may be one of the best options for the management of femoral fractures due to shotgun wounds.�
【Key words】 Wounds, gunshot ； Surgeryoperation ； Fracture fixation
霰弹枪击伤为低速高能量火器伤，距离越近损伤越重。近距离霰弹枪击伤常造成严重股骨开放性、粉碎性骨折，伴广泛软组织及神经血管损伤，严重破坏肢体功能，致残率高，治疗棘手。茂名市人民医院于1998-2008年收治近距离霰弹枪击伤致股骨开放性骨折24例，初期清创后行单边外固定支架固定骨折，II期改为植骨、交锁髓内钉内固定骨折，效果满意，报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 临床资料 本组伤员24例，均为男性患者，年龄18 ~ 49岁，平均（24.8±12.8）岁。受伤部位主要为大腿，所有患者均伴有股骨开放性骨折，合并粉碎性骨折18例，合并重要血管、神经损伤12例，腹部外伤2例，创伤失血性休克14例，贯通伤14处，盲管伤48处，受伤到手术间隔时间3 ~ 48 h（平均12 h），其中6例就诊时伤口已感染，7例伤口污染严重。部位在股骨上1/39例，中及中上1/38例，下及中下1/37例。按照我国章亚东等[1]改良分型标准，II型4例；III型20例。�
1.2 治疗方法 ①首先局部伤口止血、处理出血性休克，早期联合应用有效广谱抗生素。②根据伤口的病情初期采用彻底清创、切开引流及反复换药处理。清创时尽可能清除污染物、坏死组织、弹托有机物等，每隔48 h重复清除坏死组织，确保死腔引流通畅，直至创面闭合。创面闭合方法可根据情况采用直接缝合（13例）、游离植皮（8例）和皮瓣转移术（3例）。重要血管神经及骨折外露者，行初期闭合创面，另辟通道引流、减压；伤口污染及感染严重者II期闭合创面（伤后15 d）；其他伤口行延迟闭合创面（伤后5 d）。③初期彻底清创及切开引流后行单边外固定支架固定骨折，II期改为植骨、内固定固定骨折。内固定方法采用交锁髓内钉内固定法，其中3例股骨中段和股骨髁上骨折行髁间窝逆行不扩髓交锁髓内钉内固定；另21 例行顺行不扩髓交锁髓内钉固定，根据骨折部位和稳定性决定远端和近端的锁钉即决定动力或静力固定，碎骨块可用0.8 mm钢丝捆扎。用松质骨条于骨折周围植骨；对骨缺损严重的病例，采用带血管蒂髂骨瓣、骨膜转移修复缺损或采用松质骨植骨血管束植入的方法进行治疗。④吻合移植血管10例，吻合移植神经4例。�
2 结果�
24例全部获得随访，随访时间6个月~2年（平均9.8个月）。伤口愈合时间16~72 d，平均为23.6 d。骨折愈合时间14 ~ 41周，平均为21周，其中6例静力型交锁髓内钉固定取得骨连接后行动力型交锁髓内钉固定，1例动力型交锁髓内钉固定患者出现骨不连接，经骨移植后骨折愈合。3例出现了伤口深部感染，经反复清创、引流、换药及联合应用有效抗生素后治愈。3例出现外周神经损伤，2条坐骨神经，1条腓神经，均为原发伤所致，经后期吻合移植神经后好转。�
3 讨论�
3.1 创面处理 由霰弹枪击伤所致股骨开放性骨折是一种独特的骨折，常伴软组织广泛损伤，血供损害严重，且盲管伤多，伤道内异物存留，易出现伤口不愈合、感染、骨折不愈合及筋膜间室综合征等。及时和正确的创面处理非常关键。初期清创中对于坏死组织、弹托及其他异物应力争清除，有作者认为弹丸存留的多寡与感染发生率并无直接关系[2]，勉强取出可能造成医源性损伤。霰弹枪伤为火器伤，通常污染较重，因此清创后引流应当作常规处理，且每隔48 h应重复检查伤道，确保引流的通畅。“重复伤道处理”应作为霰弹枪伤的治疗常规[1]。伤口闭合时机上，本组患者处理遵循了章亚东[4]等人的观点，对于重要血管、神经及骨折明显外露时，如污染及感染不重，应在彻底清创及引流的基础上尽早闭合创面，创面暴露过久易损伤重要组织。如污染及感染严重，过早闭合创面可出现感染恶化、组织坏死加重等不良后果。本组患者5例重要组织广泛外露，且感染不明显，行初期闭合创面，伤口愈合良好；而4例伤口污染及感染严重，于局部彻底清创、引流及全身抗感染后行II期闭合创面，其余患者均行延迟闭合创面，均取得满意效果。�
3.2 重要血管及神经的处理 血管伤的处理是紧急抢救的关键措施之一，也是确保患肢后期组织修复及骨折愈合的重要前提。霰弹枪伤所致血管伤常累及范围广泛，多处损伤，且周围软组织损伤严重，血管床明显破坏。血管损伤的早期诊断是血管损伤治疗的关键，早期发现通常难度极大，血管造影是最为确切的诊断方法。本组9例行血管造影检查，确诊为动脉损伤。据霰弹伤的特点，血管损伤明显时，吻合或移植血管不应直接缝合，而应切除损伤段，约1~2 cm，然后行端端吻合，并用正常组织覆盖。血管处理后高度注意血管栓塞的可能，必要时可再行血管造影。术中发现重要周围神经受损，予以初期神经吻合或神经移植，但不常规进行神经探查手术。可观察2~3个月左右再根据病情进行神经松解、吻合或移植手术，因为多数学者认为早期神经修复效果不佳。�
3.3 骨折处理 对于开放性骨折来说，骨折固定具有维持骨折复位、保障骨折愈合、促进功能恢复的目的，同时亦具有消除骨折端对皮肤和软组织的威胁，减少污染扩散，便于重要软组织如神经、肌腱修复以及伤口闭合的特殊意义。因此，骨折固定应以简单、迅速、有效为原则，尽量减少或避免再损伤。本组患者中，骨折固定问题上，早期采用了单边外固定支架固定骨折，二期改为交锁髓内钉固定，取得良好效果。�
霰弹枪伤骨折的早期内固定毕竟增加了创面内异物，故许多学者提出在火器伤中应采用外固定器技术。其固定针远离骨折断端，不增加伤道内异物，不损害骨折部残存的血供系统。但霰弹枪伤骨折通常伴有明显粉碎性骨折，单纯外固定器治疗骨折复位较困难。应用外固定器治疗股骨骨折尚可致较多并发症如针道感染、骨畸形愈合、骨不连接、骨折延迟连接、关节僵硬[5，6]。本组患者初期行单边外固定支架固定骨折，简单可行，固定时间短，针道感染机会低，II期改为交锁髓内钉内固定，减少了骨不连接可能，且患肢后期功能锻炼不受影响，减少了关节畸形发生。�
钢板内固定常需要广泛剥离软组织，不利于骨折的愈合和感染的有效控制[7]。交锁髓内钉与钢板骨接合术相比，具有更好的生物学及生物力学的优点[8]。交锁髓内钉是在普通髓内钉的基础上迅速发展的骨折内固定，保持了普通髓内钉的优点，同时克服了普通髓内钉的缺点。其用于股骨和胫骨骨折的轴位内固定，符合生物力学原理[9，10]。同时其为髓内固定，不占据软组织的空间，不增加骨筋膜间隙的压力，有利于血液回流和改善血液循环[3]。交锁髓内钉内固定有扩髓和不扩髓、动力型和静力型之分。不扩髓内固定对骨内膜的血供破坏较小，术后能迅速血管化，同时能避免手术时将细菌带入髓腔深部而增加植入物相关感染的发生。髓内钉远端和近端均用锁钉固定，使之不能在髓腔内滑动称为静力型固定，可有效控制骨折的短缩、成角和旋转，保证术后早期的稳定性，利于组织损伤修复和降低感染风险；而动力型固定指在髓内钉一端穿钉固定，其可在髓腔内滑动，允许骨折端的加压，有利于骨折的愈合。�
霰弹枪伤致开放性骨折容易发生感染。尽管采用不扩髓内固定，本组3例仍出现深部感染，经反复清创、引流、换药及联合应用有效抗生素后治愈。故对于霰弹枪伤致开放性骨折，一定得强调初期彻底清创及伤口引流，否则后期内固定后仍可出现严重感染，导致治疗失败。总之，霰弹枪伤致开放性股骨骨折的治疗，伤口的正确处理及重要血管的处理是后期骨折愈合的重要前提，初期单边外固定器固定骨折，II期改为交锁髓内钉内固定术减少了感染的机会，为患者提供了早期活动的可能，组织损伤小，利于骨折早期愈合。�
参 考 文 献�
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