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【摘要】 目的 探讨宫颈锥形电切术在宫颈原位癌中的应用价值。方法 对行宫颈锥切术且经术后病理确诊为宫颈原位癌的143例患者的临床资料进行分析,比较其阴道镜下多点活组织检查(活检)和宫颈锥形电切术切除物的病理活检结果。结果 阴道镜下宫颈多点活检与宫颈锥切术病理诊断结果的符合率为77%。均顺利完成手术。随访1年无明显浸润癌。结论 宫颈锥形电切术是诊断宫颈原位癌的可靠方法,并有治疗作用。如术后发现边缘残留病变,须严密随访,如无生育要求,应行子宫切除术以防复发。
【关键词】 宫颈原位癌;宫颈锥形电切术;h阴道镜
宫颈癌是女性生殖系统的常见恶性肿瘤之一。宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)与宫颈癌密切相关,近年来,年轻女性的宫颈癌发病率以每年增加2%～3%的速度上升[1],因此CIN的检测和治疗尤为重要。宫颈原位癌属于CINⅢ级,早期诊断和治疗是防治宫颈浸润癌的关键。本文报道143例术前诊断可疑或肯定宫颈原位癌的病例,用宫颈锥形切除术治疗。
1 资料和方法
1.1 一般资料 以2005～2008年在本院住院行宫颈锥形电切术且经术后病理确诊为宫颈原位癌的143例患者为研究对象,术前均已做阴道镜多点病理活组织检查(活检)。患者年龄25～50岁,平均(39.1±10.4)岁。143例的术前宫颈细胞学检查结果中,CINⅠ82例、CINⅡ38例、CINⅢ23例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均予宫颈锥形电切术治疗,患者取膀胱截石位,常规消毒铺巾,暴露宫颈,通过阴道镜确定病灶范围,应用环行电极对宫颈上皮移行带及其周围和下方的病变组织顺时针由里向外逐层切割,达到所需深度和广度。对CINⅠ采用浅锥切除术,切除范围超过宫颈表面病灶外3 mm、深度为10～15 mm;对CINⅡ和CINⅢ采用深锥形切除术,切除范围超过宫颈表面病灶外3～5 mm、深度为20～25 mm,然后再以滚球电极电凝止血,并熨平创面。切除的组织须标记移行带及其他各部位,分别固定行病理检查,注意观察标本切缘的情况。
1.2.2 研究方法 在术后标本12点处做标记,取该点切缘观察有否残留病变。标本经4%甲醛固定,石蜡包埋,苏木素2伊红染色,并根据WHO《女性生殖道肿瘤组织学》的标准对病理切片进行分级,分级结果与术前阴道镜下多点活检结果进行比较。记录宫颈锥形电切术手术情况及并发症情况。于术后第1、4、12个月各随访1次,1年后每年随访1次,记录随访情况。
2 结果
细胞学:发现29例有恶性细胞及41例为严重间变,故一次涂片发现严重可疑病灶者70例。73例为轻至中度间变或无肯定结果者,在随后的涂片中,发现56例有恶性细胞。
组织病理学:143例锥切标本的组织病理学报告无例为良性者。因此,本组内细胞学或宫预活检无假阳性病例。125例证实了术前的原位癌诊断,另5例为严重间变,这些占全部病例的91%。在10例(7%)中见到显微镜下浸润癌,其中6例为微灶型浸润。
比较了活检及随后锥切标本的组织病理结果。在143例中有110例(77%)二种方法的结果一致,33例不一致。在锥切标本中有4例微灶型浸润,而在活检中未发现。在穿刺活检中有2例疑为微灶型浸润者,而在锥切标本中无明显浸润。
3 随访
术后4周,每周随访1次,记录阴道出血、阴道分泌物、子宫颈修复及月经等情况。术后第1年每3～6个月随访1次,以后每年随访1次,每次门诊行宫颈涂片检查,有可疑病变者行阴道镜检查。
4 讨论
近年来宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌患者逐渐增多,日趋年轻化,而保留子宫,保存生育能力已成为妇产科医生首要关注的问题,宫腔镜宫颈锥形电切术对早期宫颈癌的诊断的临床价值国内不少医院都已肯定,把宫腔镜宫颈锥形电切术作为治疗早期宫颈癌的一种方法也有不少家医院在研究探讨它的近期疗效和远期疗效,这取决于临床医生的熟练程度,手术范围的大小,病理结果,按时随访等诸多问题。根据笔者对143例接受宫腔镜宫颈锥形电切术的患者术后随访的情况看,其疗效比较满意,随访1年未发现复发和加重变化。
CINⅠ级和Ⅱ级是不稳定的一组病例,CINⅠ级有高度的自然缓解率,短期随诊发展为宫颈癌的危险性可忽略不计;CINⅡ级大部分将进展为CINⅢ级;CINⅢ级为真正的癌前病变,多数将发展成为浸润癌。从不典型增生到浸润癌是缓慢而渐进的过程,通常需8～10年,一旦形成浸润癌,则生长迅速,如不及时治疗,患者将于2～5年内死亡,故CIN的早期诊断、治疗极为重要[2]。应用宫颈锥形切除术治疗CIN能完全清除病灶,出血少,速度快,痛苦小且操作简单安全,无需住院,术后宫颈可恢复正常的鳞柱交界。对于CIN患者,尤其有生育要求且有条件随访的患者,宫颈锥切是一种理想的治疗方法。
宫颈锥切术主要有冷刀锥切、激光、电刀锥切或宫颈环形电切等方法。上述几种方法对CIN的疗效相当,但有报道烧灼及热损伤可影响19%～38%的病例切缘的病理诊断[3]。因此,无烧灼及热损伤的冷刀锥切术是不影响CIN病理诊断结果的最佳治疗方法。一般认为,锥切的范围为病灶外0.5～1 cm,锥高2～3 cm[4]。术中须注意电切功率应由最低有效功率开始,逐步增加输出功率,即达到电切组织时感到滑动而无阻力为准,以减少切缘组织的炭化,使病理诊断更为准确;术后创面电凝至棕黄色,有利于消除宫颈切缘病变残留;绝经后妇女由于生殖器官萎缩,宫颈长度缩短,锥形切除颈管的深度须适中;CIN患者保守性手术发展为浸润性宫颈癌的概率是正常人的5倍,故对CIN行保守手术者术后应至少追踪10年。
如果术后病理回报仅为原位癌并非浸润癌,且宫颈锥切术手术范围足够,切缘无残留病变,不需再扩大手术范围。但宫颈锥切术后应定期严密随访,尤其是术后切缘残留病变的患者,如无生育要求,最好行子宫切除以防复发。阴道镜对决定宫颈上皮内病灶扩展情况及仔细选择活检位置的价值是已肯定的事实。但是,穿刺活检常是取在阴道镜观察指出最严重病变区或异常的移行带区,而在穿刺活检及随后的锥形标本之间,仍有9%病例组织学分级相差一级以上。所以锥形切除术仍为最好的组织病理学许价的方法。即使在最有经验的阴道镜专家的眼下,亦可能漏诊微灶型浸润癌。
参 考 文 献
[1] Spitzer M, Kurman RJ, et al. Comparative utility orrepeat Papanicolaou smears ceroicography and colposcopy in evalution of atypical papanicolaou smears .Obstet Gynecol,2007,69:731.
[2] 刘元姣, 曹来英. 妇产科疾病诊疗学.人民卫生出版社, 2002: 585-586.
[3] Vincent T. Cancer princicples & practice of oncology. Philadephia :J B Lippincott Company,2003,150:1168.
[4] Acoga committee opinion. Role of electrosurgical excision processin evaluation of abdominal pap test resalts . Int J Gynecol obstet,2006,61 :203.
