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【关键词】产后出血；剖宫产；急症子宫切除 产后出血是孕产妇死亡的主要原因，产科急症子宫切除是针对经保守治疗无效的产科大出血或感染患者，为抢救孕产妇生命而实施的一项迅速有效的重要措施。本文对吉林省吉林市中心医院妇产科2000年1月至2010年12月间13例因产科急症行子宫切除术患者的临床资料进行分析，探讨产科急症子宫切除的相关因素、预防措施及其临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月至2010年12月在本院产科分娩人数共7876人次，其中因产科急症子宫切除l3例，发生率为1.65‰。术前及术中出血总量为1200~3500 ml，平均2000 ml。本组l3例子宫切除患者中经产妇8例，初产妇5例，年龄20~37岁。孕次为：孕1次4例，孕2次3例，孕≥3次6例。孕周在25~40周。双胎妊娠1例。分娩方式：剖宫产11例，其中9例发生在剖宫产术中，2例发生在剖宫产术后24 h内；阴道分娩2例。剖宫产急症子宫切除是阴道分娩的6倍。
1.2 方法
产科出血量计算方法以临床常用的容积法加目测法综合计算。DIC诊断标准：采用《实用血液病学》中DIC诊断标准［1］。胎盘植入的诊断依据术后子宫送病检的病理报告。
2 结果
2.1 手术指征
手术指征依次为：胎盘因素5例(38.46％)，宫缩乏力4例(30.77％)，DIC2例(15.39％)，瘢痕子宫破裂1例(7.69％)，子宫多发肌瘤剖宫产1例(7.69％)。
2.2 产妇及新生儿预后
13例子宫切除患者共分娩新生儿13例，其中双胞胎1例，外院孕25周羊膜腔引产后转入1例。新生儿出生体重1 500~4500 g，低体重儿3例，均为早产儿；巨大儿1例；围产儿死亡2例(1例孕晚期胎盘早剥、1例孕37周外院羊膜腔引产后)。13例产妇均痊愈出院。
3 讨论
3.1 产科急症子宫切除术与剖宫产
本文13例产科急症子宫切除术有11例发生于剖宫产术后，2例发生于阴道分娩后。剖宫产是处理高危妊娠和病理产科的重要手段之一，随着近年来剖宫产率增高.由剖宫产引发的并发症也不断增加。剖官产术中大出血是产科严重的并发症，病情危急、常危及产妇生命，因此降低剖宫产率是减少急症子宫切除术的重要措施。剖宫产较阴道分娩易引起大出血的原因：①剖宫产术本身就是产后出血的原因；② 妊娠合并症或并发症中相当一部分须通过剖宫产结束分娩，而妊娠合并症及并发症本身就是产后出血的原因，如前置胎盘(本组3例)、胎盘早剥(本组1例)、重度子痫前期(本组4例)、多胎妊娠(本组双胎1例)、巨大儿(本组妊娠合并糖尿病、巨大儿1例)、妊娠合并子宫肌瘤(本组1例)等；③ 剖宫产术需要麻醉，麻醉效果差，使用了肌肉松弛类药物；④剖宫产术子宫损伤的机会增加，出血的可能亦增加。因此严格掌握剖宫产指征，正确处理产程，给予阴道充分试产的机会，正确判断胎心监护，避免过度诊断等是降低剖宫产的重要措施。
3.2 产科急症子宫切除术与胎盘异常
胎盘异常是产科近年来急症子宫切除术的主要指征。本组占38.46％。近年胎盘异常的发生率有增加趋势，这与多次妊娠、人工流产、引产等有关，因多次妊娠使子宫内膜受损：炎症、出血、复旧不全以致血供减少，脱膜发育缺陷，使得胎盘附着异常或粘连植入。本文5例胎盘异常中有4例为经产妇、孕≥3次。前置胎盘与胎盘植入两者均有共同的脱膜发育不良原因，故两者常同时存在。前置胎盘时子宫下段肌组织菲薄，胎盘种植部位血管丰富，收缩力差，既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血，量多且难以控制,剖宫产已成为前置胎盘终止妊娠的主要方法。它能迅速结束分娩，达到立即止血的效果。但当前置胎盘种植在子宫下段前壁，在此处切开子宫时易损伤胎盘，亦可发生大量出血。若羊水通过创面进入子宫血窦，可造成凝血功能障碍性大出血，发生急性DIC。因此手术医师术前要使用超声监测胎盘位置，合适地选择子宫切口。
3.3 产科急症子宫切除术与DIC
本文13例急症子宫切除中有2例DIC，占15.39％，其中1例为重度子痫前期，另1例为经产妇孕37周于外院行羊膜腔引产经阴道分娩后。产科并发DIC出血有3类：①原有基础疾病如重度子痫前期、子痫发作、胎盘早剥、失血性休克及手术时，可转为急性DIC［2］。本文2例DIC中有1例重度子痫前期患者属此类型。②产时胎盘娩出后其剥离面血窦开放，羊水沿血窦进入母体循环导致羊水栓塞DIC，胎粪污染的羊水更易发生。③产后出血仅输晶体液、库存血而导致血小板和可溶性凝血因子(V、Ⅷ、IX因子)缺乏，造成大出血，称稀释性凝血障碍。本文另一例属此类型。不论何种原因引起的DIC，在积极处理下仍出血不止，应果断行子宫切除，术中加强创面止血，术后腹腔放置引流管。
3.4 总结
产科大出血患者经保守治疗仍达不到完全止血者，则应行子宫切除术，以达到止血目的。手术虽然挽救了患者生命.但也留下了失去生育能力的问题，给年轻及未生育患者带来一定的身心伤害，故决定切除子宫应慎重，但不能因此犹豫不决，丧失手术时机而致产妇死亡。故对其手术指征、手术时机及抢救程序，需遵循抢救规范。产后出血子宫切除的时机选择，应该在预见性的判断出“难以控制并危及产妇生命的产后出血”发生前进行，从而正确和主动地掌握产科急症子宫切除的手术时机，以挽救产妇生命［3］。手术尽量选择子宫次切术，力争缩短手术时问，同时保留部分下段子宫及宫颈；对于子宫破裂伤及子宫下段或阴道时、有官腔感染以及前置胎盘并胎盘植入时应选择子宫全切术。另对于有子宫切除指征的孕妇(妊娠合并多发良、恶性子宫肿瘤以及内科血液系统疾患所致月经量过多继发严重贫血患者)，选择性剖宫产同时子宫切除可避免再次麻醉和开腹手术［4］，是安全有效的治疗措施。另外，已有采用血管介入治疗产后出血的新方法，据报道效果好且可保留子宫，在具备手术条件下可使用。
3.5 预防措施
预防和降低产科并发症和有效降低剖宫产率及产科出血的发生，是减少产科急症子宫切除发生率的最佳方法。故必须：①实行计划生育，加强避孕措施，减少妊娠次数。②加强孕期保健，产前检查，建立三级保健网，及时发现与积极治疗妊娠合并症及并发症。③正确处理产程，严格掌握剖宫产指征，熟练掌握剖宫产技巧。选择切口不过高或过低，再次剖宫产宜避开原手术瘢痕，必要时可选择宫体剖宫产。④努力提高产科工作质量。
参考文献
［1］ 丁训杰，沈迪，林宝爵,等.实用血液病学.上海：上海医科大学出版社,1991:260.
［2］ 刘棣临，张惜阴.实用妇产科急症指南.沈阳： 沈阳出版社,1990:12.
［3］ 孙盛林，汪美珠，洪建彬.产科急症子宫切除手术指征、手术时机的探讨.现代妇产科进展，2006，15(4)：312-313.
［4］ 马水清，边旭明，郎景和.产科临床中的子宫切除术.中国实用妇科与产科杂志,2001,17(1)：41.
