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【摘要】近年来,心血管疾病(CVD)与慢性肾脏病(CKD)之间的关系引起了人们的广泛关注,本文分析了心脏和肾脏的生理、病理联系,阐述了心血管病与慢性肾脏病的临床关系,强调了CVD与CKD有共同的发病因素以及互为危险因素,并从中医心肾相交和不交理论出发,说明了心脏和肾脏的关系,为心血管疾病和慢性肾脏病的预防和治疗提供了理论依据。
【关键词】心血管疾病;慢性肾脏病;关系
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.104文章编号:1006-1959(2010)-05-1138-02
心血管疾病(CVD)是慢性肾脏病(CKD)的最常见并发症,许多CKD患者死亡的最主要原因就是CVD。慢性肾脏病花费高、预算差、难治愈,发病率逐年上升,已危害人类健康近年来。据调查,终末期肾病的发病率已经增长了1.5倍,其中终末期肾功能衰竭患者占60%,其主要死因是心血管疾病。可见,CVD是影响CKD患者的重要因素,同时CKD患者具有促进CVD发生的危险因素;二者在发病机理以及预防治疗方面有着很高的相关性。因此,有专家提出治疗心脏则可已治疗肾脏,治疗肾脏也可治疗心脏,加强心肾相关性进行深入研究有着重要意义。
1.心脏和肾脏的生理、病理关系
1.1 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)是人体内非常重要的神经内分泌系统,维持人体内的电解质平衡以及正常血压。RAAS主要组成包括肾素、血管紧张素I、血管紧张素II、血管紧张素原和血管紧张素转换酶抑制剂。肝脏产生的血管紧张素原可以将肾素转化成血管紧张素I,其本身没有活性,但血管紧张素转换酶可以将其转换成血管紧张素II。血管紧张素II是RAAS的主要活性物质,可以作用于心脏、血管、脑和肾等系统,促进血管的收缩,刺激醛固酮的分泌。肾内血液的RAAS对维持内环境的稳定起着重要作用,如果RAAS遭到破坏,就会引起引起肾素分泌量增加,使血管收缩、血压升高,导致血浆肾素和血容量平衡失调,增加心脏的前后负荷,可能引起心功能不全。
1.2 血流动力学改变。心脏和肾脏在血流动力学改变方面有着密切的关联。心脏是血液循环系统的动力,而肾脏是循环系统的枢纽。当人体内环境或外环境发生变化时,机体会做出相应调整,随神经及体液的调节,心脏会不断调整搏出容量及节律,而这种调整必须通过肾脏电解质的平衡和血容量正常维持才能完成。当CKD患者的肾功能衰竭时,心脏的调节功能会下降,导致心肌细胞受损。肾组织的血流量占心脏血流量的25%～30%,当CVD患者心功能衰竭时,心脏血液输出量随之减少,肾脏的血流量也会随之减少,造成肾功能进一步受损。因此,心脏和肾脏相互影响,一旦其中一者受损,就会造成恶性循环。
1.3 新陈代谢紊乱。CKD患者可能引起多种新陈代谢的紊乱,其中脂质代谢异常最为常见。血浆中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的量会升高,甘油三酯(TG)的量也升高,HDL亚型分布发生异常,70%的慢性血透患者发生胰岛素抵抗。CKD患者常会发生磷钙代谢异常,出现钙磷沉积和高磷血症状,与血管的顺应性和血管的重塑性有着密切的关联。
2.心血管疾病与慢性肾脏病的临床关联
2.1 CVD是CKD的危险因素。CVD时可大大增加肾脏受损的危险性。据PREVEND研究表明,CVD患者的血清肌酐量增多,并且随着时间延长而加重。心脏功能严重影响着肾脏功能,心力衰竭的病人会出现肾衰竭,并且高血压病人的CKD发病率升高。
2.2 CVD是CKD患者的严重并发症。CKD患者的CVD主要表现为左心室肥厚(LVH)、充血性心力衰竭(CHF)、心肌梗死(MI)、冠心病(CAD)和周围血病变(PVD)。
侯凡凡等人对全国5省市的1346例CKD患者进行调查,其中Ⅱ期患者4.5%,Ⅲ期患者5.6,Ⅳ期患者7.2%,Ⅴ期患者中未接受血液透析的占14.3%,接受血液透析的占63.8%,腹透治疗的占5.6%。CVD发病率调查结果显示:CVD中最主要的是CAD,发生率56.4%,Ⅴ期患者中CAD发生率为58%;LVH的总发生率为17.4%,血液透析患者中包含23%;PVD发生率为13.5%。
3.心肾相关性的中医认识
从中医角度出发,心肾关系常被比作水火,离为火,主心,坎为水,主肾,水火之中复有阴阳,引申出心肾生理上的相交关系,心属火,心火须下降以温肾水;肾属水,肾水要上济以滋心火。中医上的水火关系就是人体内部的心肾关系,随之引申出心肾相交和心肾不交的理论。心肾相交指的是肾水上继于心火,使心火不亢;心火下交于肾,使肾水不寒,肾水与心火上下相交,维持心脏和肾脏的生理功能平衡。心肾不交指的是心肾关系遭到破坏,心肾的功能失去平衡。或肾水不足,心火失济;或心火炽盛,又下汲肾水。
4.心肾综合症
近年来,心肾综合症引起许多专家学者的广泛关注。所谓心肾综合症指的是慢性心力衰竭(CHF)所引起的肾损伤甚至是肾功能不全。CHF发展到末期就会表现为心肾综合症,临床发病率很高,很难治愈。在SOLVD研究中发现,1/2的CHF患者的GFR值
