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摘 要：目的：评价经胸超声心动图（TTE）在房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)封堵术中的应用价值。 方法：对先天性房间隔缺损(ASD)及室间隔缺损(VSD)的患者58例在术前显示缺损位置、大小及其边缘的解剖特点。术前筛选病例及指导封堵器的选择。术中引导封堵器放置，术后随访评价疗效。 结果：TTE测量先天性房间隔缺损(ASD)缺损大小2.0~3.5cm。在TTE监测下行封堵术，术后仅1例68岁女性感胸闷，于1周内症状消失。TTE测量舒张期室间隔缺损VSD缺损大小2.0~8.0mm。在TTE监测下行封堵术，封堵术后2例出现微量残余分流，24~48h消失，随访1个月~1年，发现1例残余分流，57例封堵成功。。结论：TTE在ASD、VSD封堵术的病例筛选、封堵器选择和放置以及在术后进行随访评价疗效等方面具有重要价值。
关键词：经胸超声心动图；房间隔缺损；室间隔缺损；封堵术
中图分类号：R194.2文献标识码：A文章编号：1673-2197（2008）09-0099-02
由于先天性心脏病介入治疗具有创伤小、恢复快、无需体外循环等优点而得到广泛运用，超声心动图是介入性治疗中必不可少的环节。房间隔缺损及室间隔缺损为最常见的心脏畸形。本研究重点分析经胸超声心动图（TTE）在房间隔缺损(ASD) 及室间隔缺损(VSD)封堵术前的病例选择、封堵器选择和术中引导封堵器放置、术后疗效评价等方面的应用价值。目前我院共治疗房间隔缺损患者28例及室间隔缺损患者30例，取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料
继发孔中央型房间隔缺损患者28例，男10例，女18例，年龄24~68岁，平均37.57岁。ASD缺损大小2.0~3.5cm，缺损残端距心底各边缘在0.4cm以上，距上、下腔静脉入口0.4cm以上，距二尖瓣环心房侧0.5cm以上。室间隔缺损患者30例，男10例，女20例，年龄5~30岁，平均10.7岁。根据VSD分型，其中嵴内型7例，单纯膜部15例，嵴下型 8例。其中5例形成膜部膨出瘤，多孔型4例。全部病例均为江西凤凰医院1999年2月～2007年5月住院病人。
1.2 仪器
使用美国HP-Sonos5500型彩色多普勒超声诊断仪探头频率：2.5MHz。
1.3 方法
房间隔缺损患者在术前进行TTE检查，应用TTE于胸骨旁四腔心切面观、心尖部四腔心切面观、剑突下两房或四腔心切面及大动脉短轴观，测量ASD缺损大小。必要时行超声声学造影，先以NaHCO3 4mL注射液推注左上肢静脉，后用VB6 4mL注射液和NaHCO3 4mL注射液混合立即推注左上肢静脉，可见大量微气泡自右房进入左房。确认大小后，要注意观察缺损残端与心底各边缘距离，缺损与上、下腔静脉入口及二尖瓣环心房侧的距离。于胸骨旁四腔心切面观、心尖部四腔心切面观可测量缺损上缘距二尖瓣前叶瓣环处残余房间隔长度、厚度及有否回声增强。剑突下两房或四腔心切面重点测量缺损边缘与上腔静脉入心房口的距离及缺损与冠状静脉窦的关系。观察左房内径是否偏小。在ASD封堵术中，TTE指导封堵器调整位置、方向和观察二尖瓣功能、心腔内彩色血流的情况。TTE主要观察封堵器在左室面和右室面的封堵情况，指导封堵器的放置,在释放之前进一步观察封堵器的位置，确认封堵器与缺损边缘吻合良好，无明显残余分流，无瓣膜损伤。在释放之后再次确认是否有残余分流。术后随访TTE，观察封堵器的位置及是否发生残余分流，二尖瓣的活动及瓣口血流情况，肺静脉、上腔静脉和冠状静脉回流情况，房室腔的变化。室间隔缺损患者在术前进行TTE检查，分别在胸骨旁左室长轴切面、右室流出道长轴切面、大动脉短轴切面、心尖四腔及五腔心切面，测量舒张期VSD缺损大小及其边缘与主动脉瓣右冠瓣、三尖瓣附着点的距离是否大于2mm，有无形成膨出瘤。在VSD封堵术中，TTE主要观察封堵器在左室面和右室面的封堵情况，指导封堵器的放置,在释放封堵器之前进一步观察封堵器的位置（图1），确认封堵器与缺损边缘吻合良好，无明显残余分流，无瓣膜损伤。在释放封堵器后再次确认是否有残余分流。术后TTE随访，观察封堵器的位置及是否发生残余分流，主动脉瓣及三尖瓣的血流，房室腔的变化。
术后随访时间为24小时，1、3和6个月、1年。
2 结果
31例患者在术前进行TTE检查，行系列超声切面检查，测量房间隔缺损大小2.0~3.5cm，必要时行超声声学造影。依据以上数据，选择封堵器类型，如缺损边缘较薄可选择伞腰直径为缺损直径加0.4~0.6cm，如缺损边缘较厚可选择伞腰直径为缺损直径加0.1~0.2cm.。缺损残端距心底各边缘在0.4cm以上，距上、下腔静脉入口0.4cm以上，距二尖瓣环心房侧0.5cm以上。于胸骨旁四腔心切面观、心尖部四腔心切面观可测量缺损上缘距二尖瓣前叶瓣环处残余房间隔长度、厚度及有否回声增强，如果低于0.5cm，则影响封堵器固定及二尖瓣运动。剑突下两房或四腔心切面重点测量缺损边缘与上腔静脉入心房口的距离及缺损与冠状静脉窦的关系，避免封堵器阻挡心房入口。注意左房内径是否偏小，否则封堵器易滑脱入右房。在ASD封堵术中，TTE在释放封堵器之前进一步观察封堵器的位置：四腔心切面观察封堵器应平行夹紧缺损残端两侧；大动脉短轴观察封堵器盘片抱于主动脉后壁，形成V字形（图1）；剑下两房心切面观察封堵器是否夹在缺损的边缘及封堵器的稳定性。在上述切面确认位置及轻推拉封堵器无移动，无明显残余分流，无瓣膜损伤，可释放封堵器。在释放后再次确认是否有残余分流。术后24小时，1、3和6个月、1年各随访一次TTE，观察封堵器的位置及是否发生残余分流，二尖瓣的活动及瓣口血流情况，肺静脉、上腔静脉和冠状静脉回流情况，房室腔的变化。通常放置封堵器后，患者无明显不适，仅1例68岁女性感胸闷，于1周内症状消失。
(箭头所指为封堵器)
30例室间隔缺损患者术前经TTE测量舒张期缺损大小2.0~8.0mm，平均4.1mm，嵴内型7例，单纯膜部15例，嵴下型8例，缺损边缘距离主动脉瓣右冠瓣或三尖瓣附着点2mm以上，其中5例形成膜部膨出瘤，多孔型4例。术中选择4.0~10.0mm室间隔缺损封堵器进行封堵TTE取胸骨旁左室长轴切面、右室流出道长轴切面、大动脉短轴切面、心尖四腔及五腔心切面监测封堵器的放置（图2），重点观察封堵器左室面和右室面是否紧贴VSD的边缘及其边缘与主动脉瓣右冠瓣、三尖瓣附着点的关系。封堵术后2例出现微量残余分流，1例24~48d消失，2例主动脉瓣轻微返流。TTE在封堵术后1个月~1年进行随访，1例 残余分流。
(箭头所指为封堵器，左图为心尖切面观，右图为大动脉短轴观)
3 讨论
房间隔缺损是常见的先天性心脏病，TTE检查应注意如残端过于薄弱则不易固定封堵器，薄弱段不可计入残余长度。左房内径偏小，封堵器无法充分展开，易滑脱。左房内隔膜结构、封堵器安置处或导管入口血栓、有心内膜炎伴出血倾向者、筛孔型ASD或ASD伴其他心内畸形者不可介入治疗。如合并中度以上肺动脉高压或形成右向左分流［1］，宜开胸治疗。房间隔缺损封堵术能否封堵成功，与术前病例的正确选择、封堵器的选择以及术中封堵器放置时的有效监测等有密切的关系。对于ASD患者，该方法无创，可重复操作并且可以连续动态扫描，对缺损周围观察很清楚，通过多切面，多角度的观测，一般能够较准确地了解ASD的大小、形态、缺损边缘的解剖特点以及与周围瓣膜的关系从而帮助手术医生选择合适的封堵器。术中应用TTE监测，胸骨旁四腔心切面观、心尖部四腔心切面观、剑突下两房或四腔心切面及大动脉短轴观是较理想的监测切面，能够很好观察封堵器放置时是否能够完全与缺损的边缘吻合，还可以清楚显示封堵器与二尖瓣及肺静脉、上腔静脉和冠状静脉入口的关系，避免损伤瓣膜及阻挡入口。术后本组仅1例68岁女性感胸闷，于1周内症状消失。室间隔缺损亦是常见的先天性心脏病之一，由于缺损口分流速度较快，长期的高速血流冲击使缺口周围组织有不同程度的损害以致形成形态各异的假性膨出瘤。假性膨出瘤易造成术中轨道难建立及术后右室流出道狭窄，多孔型VSD易形成封堵术后残余分流。缺损部位与主动脉瓣右冠瓣、三尖瓣附着点的距离小于2mm，易造成术后瓣膜返流及封堵器边缘残余分流。上述并发症直接影响手术疗效。术中应用TTE监测，胸骨旁左室长轴、大动脉短轴及五腔心切面是较理想的监测切面，能够很好观察封堵器放置时是否能够完全与缺损的边缘吻合，还可以清楚显示封堵器与主动脉瓣和肺动脉瓣的关系，避免损伤瓣膜。术后本组2例术后左向右残余分流，24~48h 1例消失，2例主动脉瓣轻微返流。TTE在封堵术后1个月~1年进行随访，1例 残余分流。总之，对于先心封堵术患者，该方法无创，无不适感，可重复操作并且可以连续动态扫描，对缺损周围观察很清楚，通过多切面，多角度的观测，有经验的医生可以建立起一个三维影像图，一般能够较准确地了解缺损的大小、形态、缺损边缘的解剖特点以及与周围瓣膜的关系从而帮助手术医生选择合适的封堵器类型和型号。术前病人的筛选和参数测量直接影响封堵术的成功与否和封堵效果。TTE对房间隔缺损及室间隔缺损封堵术贯穿全程的监测具有极其重要的指导意义。然而，超声心动图易受肥胖、肺气及超声医生的经验影响，必要时应结合球囊或左室造影测量来取长补短，尽量提高手术成功率。
参考文献：
［1］ 秦永文，陈金明，赵仙先，等．实用先天性心脏病介入治疗［M］．第1版．上海：上海科学技术出版社，2005.
（责任编辑：陈涌涛）
