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[摘要] 猝死的主要特点是突然发生的心跳呼吸骤停,其抢救成功率低,院外发生的猝死的抢救依赖于社区急救体系的完善,而住院患者发生猝死的抢救主要依赖于医护人员的急救技术、急救意识和急救经验。综合医院的医护人员必须对猝死做出准确的判断,实施紧急而有效的救护,以逐步提高抢救成功率。本文通过对33例住院患者猝死的急救总结初级生命复苏阶段的一些经验及体会。
[关键词] 猝死;急救;生命复苏
[中图分类号] R541 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-170-02
猝死是指急性症状发生后1 h内的意外死亡。病因分心源性和非心源性原因,前者最常见。住院患者发生猝死的常见原因以急性心肌梗死、心力衰竭最为多见,非心源性疾病多见于肺栓塞、急性脑血管病、急性呼吸功能衰竭、窒息、药物、麻醉手术意外等。
1 经验总结
随着人们急救意识和急救水平的提高,猝死的抢救成功率也在逐渐提高。国外数据显示,若能在心脏骤停4 min内进行基础生命支持,8 min内进行电除颤,则患者存活率可达40%[1]。院内发生心脏骤停者存活率在17%以上,院外发生心脏骤停者存活率为5%～10%[2]。
本院自2001年至今有33例患者发生突然心脏呼吸骤停,下面通过住院患者发生猝死急救过程谈谈几点体会。具体病因及抢救成活数,见表1。
通过临床观察,非心源性猝死的抢救成功率较高,而心源性猝死的抢救成功率较低,为20%。
对于住院期间发生猝死的患者,多在发病30～60 s医护人员可赶到现场,立即进行心脏按压,简易呼吸器抱球呼吸,静脉用药同时准备电除颤及气管插管,抢救成功的患者多是在日间人员充足、规范心肺复苏的情况下进行的。通过33例猝死的抢救,总结以下几点经验:
1.1 判断心脏骤停要迅速
由于脑循环中断10 s,氧储备耗尽,20～30 s脑电活动消失,4 min葡萄糖耗尽,5 min ATP枯竭,能量代谢停止。心脏骤停后立即进行心肺复苏,手法正确,可维持正常血供的25%～30%。大多数组织细胞和器官,包括神经细胞可通过严重缺氧时葡萄糖酵解,获得正常的ATP,如在短时间内恢复血供,脑功能不致受损[3]。所以判断时要迅速,不要等待静听心音,不要等待测血压,迅速触摸大动脉搏动丧失时即可进行心脏按压;当血压降至60～80 mmHg时,颈动脉搏动难触摸,故当患者意识丧失,叹息样呼吸时即可进行心脏按压;心脏按压要立即进行,不要等待心电图检查[4]。
1.2 打开气道
打开气道是关键以气管插管最为有效,简易呼吸器在初期使用也至关重要,可代替口对口人工呼吸,使用得当有效率近于气管插管。
1.3 心脏按压
心脏按压频率100/min;按压幅度4～5 cm;按压放松时间比1∶1;按压通气比30∶2;每次通气1 s以上。
1.4 心电监护
心肺复苏时要连接心电监护,利于每3～5 min再次判断病情。
1.5 复苏药物的应用
肾上腺素兼有α、β受体兴奋作用,α受体作用可使全身外周血管收缩,进而增加主动脉舒张压,改善心肌和脑的血流灌注,促进自主心搏恢复,β受体兴奋可提高心肌收缩力,增加心输出量,可使细室颤转为粗室颤。每次用量为1 mg,间隔3～5 min反复应用。阿托品用于心脏骤停和电机械分离,每次用量通常为1 mg,但通过临床观察,第1次用量增为2 mg效果更好,一般间隔3～5 min反复应用3次。纳洛酮2 mg静脉注射有助于意识恢复。
2 针对不同病因引起的心脏骤停,应根据具体情况采取首要急救措施
2.1 急性心肌梗死
心肌梗死急性期的任意时间都有发生猝死的危险,而急性大面积心肌梗死可在发病数十分钟内突然发生心脏骤停,此类患者抢救成功率最低。其基本病因为恶性心律失常,如室颤、室速,在徒手心肺复苏同时尽早进行电除颤是关键;下壁心肌梗死发生严重窦缓、完全传导阻滞、窦性停搏而引起心脏骤停多见,故心肺复苏同时应立即准备临时起搏器治疗,对条件有限的基层医院也可试用经皮心脏起搏治疗。持续心脏按压配合肾上腺素及阿托品治疗也有一定起搏作用。
2.2心力衰竭
发生猝死的诱因多为大便用力、情绪激动,心脏负荷突然增加所致,其心电图也多表现为室颤,也有表现为缓慢性心律失常、心源性休克。对于心脏无明显扩大的患者抢救成功率相比心脏明显扩大者成功率要高;后者即使恢复正常心脏电活动,其血压及心律也难以维持。抢救要点也是尽早电除颤。
2.3 急性脑血管病
如脑出血、大面积脑梗塞、蛛网膜下腔出血,发生猝死的主要原因为颅内压急剧升高,心血管中枢受压,致急性中枢性循环呼吸障碍。抢救要点是首先打开呼吸道,防止舌根后坠,在心脏按压同时,加压快速滴注甘露醇250 ml,或静脉注射呋塞米40 mg以快速降低颅内压,呼吸兴奋剂有助于呼吸功能恢复。此类患者由于多无严重基础心肺疾患,如在极早期抢救,其成功率较高,呼吸及心律在颅内压下降后也易于维持。
2.4 急性呼吸功能衰竭
主要见于急性非间质疾病,急性呼吸窘迫综合征,因呼吸骤停引发心脏停搏,此类患者必须紧急气管插管才能维持有效通气,其心脏停搏经心脏按压及肾上腺素、阿托品等药物作用后较易恢复窦性节律,关键在于后续的原发疾病治疗,此类患者呼吸机辅助通气后,随着通气改善心律也容易维持。
2.5 窒息
住院患者发生窒息多由于痰液、呕吐物阻塞气道所致,气道完全阻塞可引起心、脑急性缺氧,导致心脏呼吸骤停。抢救要点是心脏按压同时,尽快打开气道,使用有效的负压吸引器清除呼吸道内异物。如位置较深,必须紧急气管插管,经气管插管进行负压吸引。
2.6 医源性心脏骤停
多见于麻醉手术意外,扩血管药物敏感等,其机制主要是由于血流动力学的急剧变化,大量失血、失液、麻醉药或扩血管药物敏感引起血压急剧下降,冠脉供血不足,心肌缺血、缺氧导致心肌细胞电生理异常。
2.7 急救要点
急救要点是心肺复苏同时针对病因治疗,如快速补液,停用扩血管药,给予血管活性药物对症治疗。因麻醉药物或扩血管药物敏感致血压下降、心脏骤停者,如能早期及时发现病情变化,抢救成功率较高。
呼吸心脏骤停在临床上较常见,应提高急救意识,反应迅速,针对病因迅速做出判断,采取有效措施,规范心肺复苏动作要领,以提高抢救成功率。
[参考文献]
[1]马丹,魏峰,刘清和.急诊医学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2009:23.
[2]钟敬泉.心脑肺复苏新进展[M].北京:人民卫生出版社,2009:38.
[3]古妙宁,陈仲清.临床急诊麻醉与复苏学[M].北京:科学技术出版社,2009:447.
[4]孙刚,刘玉法,高美.院前急救概要[M].北京:军事医学出版社,2010:238.
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(收稿日期:2010-03-03)
