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摘要 目的：探讨经肘外侧小切口复位交叉克氏针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折的疗效。方法：回顾分析本院对32例儿童完全移位的肱骨髁上骨折采用肘外侧小切口复位，肱骨外侧进克氏针交叉固定治疗。结果：本组32例获得随访，随访时间10-36月（平均20个月）患侧肘关节伸直平均-9度，屈曲平均为135度。随访时无一例发生前臂缺血性肌挛缩及肘内翻畸形。结论：经肘关节外侧小切口复位，交叉克氏针固定是治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折的有效方法。
关键词 肱骨髁上骨折；交叉克氏针；缺血性肌挛缩；肘内翻畸形
Abstract Objective：To evaluate the effects of Mini-incision teatment for the Severely Displaced Supracondylar Fracture of Humerus in Children with crossed pinning。Methods：To retrospectively analyse the results of 32 Children with the Severely Displaced Supracondylar Fracture of Humerus in our department,and all cases were treated with Open reduction and crossed pinning by Mini-incision。Results：all cases were followed-up between10 to 36 months(average 20 months)，and no patients was developed volkmann’s contrcture or a cubitus varus,The fancton of elbow joints is satisfactory。Conclusion：The treatment of outside of elbow small slice with crossed pinning is good method for the Severely Displaced Supracondylar Fracture of Humerus in Children.
Key words Supracondylar Fracture of Humerus；crossed pinning；volkmann’s contrcture；cubitus varus
儿童肱骨髁上骨折是发生前臂缺血性肌挛缩最常见的病因，发生率达3%，儿童肱骨髁上骨折又是儿童肘部常见的骨折。[1]完全移位的肱骨髁上骨折是儿童的一种严重损伤，处理不当可导致肘关节强直造成终生残疾，骨折畸形愈合可导致肘内翻，影响美观，我院自2000年1月―2006年10月采用肘外侧小切口交叉克氏针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折32例，取得满意疗效，报道如下：
1一般资料
1.1病例资料
本组32例，患儿平均年龄6.2岁（2―12.6岁），伸直尺偏型20例，伸直桡偏型11例，屈曲型1例。开放性骨折3例，入院时合并桡神经挫伤2例，在入院24小时内手术治疗，住院时间4-7天。
1.2 治疗方法
臂丛阻滞麻醉和或氯胺酮麻醉常规术野消毒扑巾，牵引下扪及肱骨近折端外侧嵴，沿嵴作3-4CM小切口，切开皮肤皮下组织及深筋膜，在肘伸屈肌群间隙显露肱骨外上髁，再沿外上髁切开骨膜作骨膜下剥离即能见近折端，清理血凝块及骨折端肌肉组织，术者食指进入切口，拇指在肘后捏住远折端骨折块牵引控制骨块短缩及旋转，直视下复位骨折端，食指探触骨折端及肱骨内髁，选用直径2MM克氏针，第一枚克氏针自肱骨外髁向近折段内侧嵴偏后固定，再于近折段外侧嵴向肱骨内髁偏前进针（食指尖方向）固定，针尾折弯留在皮外。术毕冲洗闭合切口，有要求可作皮内缝合。肘关节屈曲60度石膏托外固定2周，3周拔除克氏针，渐进性功能锻炼。
2 结果
本组32例切口均一期愈合，2例合并桡神经挫伤患者术中探查松解，术后一个月功能恢复。全部病例获得随访，随访时间10-36个月（平均20月）患侧肘关节伸直平均-9度，屈曲平均为135度。3周复查时均有明显骨痂形成。末次随访时关节功能良好，无一例发生前臂缺血性肌挛缩及肘内翻畸形。
3 讨论
3.1儿童完全移位的肱骨髁上骨折治疗难点
既要维持骨折整复后的稳定，又能够避免血管神经并发症是治疗完全移位的肱骨髁上骨折的重要原则。形成肘内翻的主要原因是复位时骨折远端的尺偏移位矫正不完全或整复后位置丢失，产生尺侧的再移位，造成骨折畸形愈合[2]。认为对于伸直型肱骨髁上骨折保守治疗整复后只有屈肘120度以上时才稳定，当屈肘不足时，80%以上病例在肿胀消退后，骨折远端在石膏托内不同程度地出现了再移位导致肘内翻。而几乎每一例发生缺血性肌挛缩的肱骨髁上骨折，都是复位后肘关节固定在90度或更屈曲的位置上[1]。因此对于完全移位的肱骨髁上骨折，由于肱骨髁上骨质扁平，并且维持复位后稳定的骨膜断裂，加上患儿合作性差，单纯手法复位难以一次成功，多次复位加重软组织损伤。复位后石膏外固定难以维持骨折整复后的稳定，过度屈肘固定影响血液循环容易出现臂缺血性肌挛缩。复位不良特别是内侧骨质压缩易并发肘内翻畸形。
3.2 肘外侧小切口交叉克氏针固定的优点
3.2.1麻醉后直视下复位，复位一次成功，避免了反复多次复位或用强暴力复位，减少肘部肿胀及避免骨化性肌炎的发生。
3.2.2 创伤小，仅剥离近折端外上髁嵴骨膜不暴露远折端关节，不剥离内外髁肌肉附着点，不影响骨折愈合。
3.2.3 交叉克氏针操作方便，术者食指触于骨折端能保证复位良好并能指导进针方向。
3.2.4 第二枚克氏针自近折段外侧嵴向肱骨内髁进针能保持肱骨内侧骨皮质高度，并可以根据需要使骨折适度外翻，明显减少术后肘内翻的发生。
3.2.5 石膏制动时间短骨折端稳定可以早期功能锻炼，避免关节僵直的发生。
3.2.6 免除术中透视在无C臂机的基层医院亦可开展。
4 操作体会
4.1严格掌握手术适应症，对于肱骨髁上骨折无移位或仅成角的青枝骨折因骨膜较完整，应首选保守治疗，注意石膏固定勿过屈肘关节。
4.2 对于合并神经损伤者须作神经探查。
4.3 注意克氏针交点，必要时第二枚克氏针经皮进针使交叉点位于近折端骨质内，避免交叉点位于骨折线,否则控制骨块旋转力度下降。
4.4 由于肱骨髁上骨质扁平前后皮质薄，两枚克氏针进入骨质须分别稍微偏前和后，避免互相抵触或只穿过单一骨折端。
4.5 对于尺侧皮质压缩者建议复位时桡侧断端扦插固定以防止肘内翻畸形。
参考文献
[1]顾玉东，如何治疗肱骨髁上骨折防治前臂缺血性肌挛缩 [J].中华手外科杂志，2007，23（3）129-130
[2]杨建平，刘宝锟，张质彬，等。闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童完全移位的肱骨髁上骨折[J].中华骨科杂志，1999，19：659-661
作者简介：胡庆华 男（1970-- ）主治医师，安徽省宁国市人民医院，研究方向：创伤骨科及脊柱外科。
