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[摘要] 对瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式进行分析，寻求瘢痕子宫再次妊娠的最佳分娩方式。笔者根据临床经验结合相关研究资料，分析瘢痕子宫对分娩的影响、两种分娩方式的利弊及选择因素。结果显示剖宫产和阴道试产分娩各有利弊，需结合产妇条件进行选择。医务工作者要从产妇和新生儿的角度出发，做好分娩方式的选择和解释工作，确保使用最佳的分娩方式。
[关键词] 瘢痕子宫；分娩方式；进展；研究
[中图分类号] R714[文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2011）02（c）-０15－０2
随着手术技术的日益完善，剖宫术已成为分娩和治疗子宫肌瘤的首选方法，且有明显的年轻化趋势。剖宫术在成功挽救母婴生命，根治疾病的同时，也给医学工作者带来新的难题―瘢痕子宫妇女再次妊娠的分娩方式的选择[1]。由于瘢痕子宫产妇再次行剖宫术有诸多的弊端，临床上推行阴道试产分娩，在分娩过程中要确保母婴的安全健康，对产妇的身体等诸多条件有严格的要求[2]。本文分析瘢痕子宫再次妊娠的影响、行剖宫术缺点及阴道试产分娩的要求等，为临床对此类产妇分娩方式的选择提供参考。
1 瘢痕子宫对分娩的影响
根据妇产科的临床经验结合国内外相关研究资料，将瘢痕子宫在妊娠分娩过程中对母婴的影响归纳如下，①子宫破裂：孕妇再次妊娠时子宫会逐渐增大，对子宫壁的压力逐渐增大，分娩时达到最大，加之上次手术切口达到内膜层，瘢痕周围成为子宫的薄弱部分[3]。若瘢痕愈合不理想，则会出现子宫自发破裂，严重影响母婴的健康甚至危及生命。②胎盘前置：部分患者子宫瘢痕恢复不理想，直接影响妊娠早期的胎盘附着位置，使胎盘较正常位置上移，进而导致胎盘前置。严重者需终止妊娠。③产后出血：剖宫产手术多选择在子宫下端切口，形成的瘢痕直接影响子宫的收缩，增加了产后出血的发生率。④并发症：瘢痕子宫孕妇再次行剖宫术分娩时，由于上次手术的瘢痕造成组织粘连，使得手术的时间延长，增加了手术的风险性，同时增加了创口感染、愈合不良等并发症的发生率。除了上述影响外，瘢痕子宫孕妇出现早产、新生儿的发病率有明显增加[4-5]。
2 分娩方式及适应证
2.1 阴道试产分娩及适应证
随着剖宫分娩的日益普及，阴道试产分娩在临床上的应用逐渐减少，但对于瘢痕子宫再次妊娠分娩有着不可替代的优势。但是此分娩方法的适应证要求十分严格，具体要求，①体质要求：孕妇没有原发性病证，且上次手术时未出现严重的并发症。②子宫要求：前次手术的切口位置位于子宫下段且是横向切口，术中切口无撕裂且术后完全恢复，无感染，瘢痕较小，且胎位正常位。③妊娠时间要求：瘢痕子宫孕妇此次妊娠至少在上次手术2年之后但不大于3年。研究表明术后2～3年是子宫切口愈合最好的时期。此期间进行阴道试产的成功率较高。④胎儿要求：子宫内的胎儿发育正常，胎儿畸形、死胎予以排除。⑤设备及技术要求：试产过程中要有医疗监护设备和经验丰富的医师全程监护，做好输血、剖宫手术的准备。⑥环境要求：医护人员应向孕妇及家属讲明阴道试产分娩的利弊，争取得到孕妇及家属的同意[6]。
2.2 剖宫产分娩及适应证
剖宫产分娩没有确切的适用范围，是目前临床上常用的分娩方式。但是在瘢痕子宫再次妊娠分娩的应用中需要一定的条件。①体质要求：孕妇的手术指征明显，或伴有不适合阴道试产的病症；②子宫要求：上一次手术的子宫切口为纵切口或切口方式不详；③妊娠时间要求：产妇此次妊娠与上次手术间隔时间小于2年或大于3年；④其他因素：多次剖宫分娩， 此次为多胎妊娠；孕妇及家属要求手术；分娩同时要求绝育手术的；医疗机构缺乏试产的设备和技术等。
3 分娩方式选择的决定因素
3.1 分娩方式选择的外在因素
临床数据表明分娩方式的选择受到医生及孕妇等外在因素影响，主要有以下几个因素，①医院避免责任：阴道试产分娩存在很大的隐患，尤其是瘢痕子宫再次妊娠的分娩。如果在试产过程中发生子宫破裂将危机产妇及新生儿的生命。医院及医生出于自身利益的考虑，为了避免纠纷，在瘢痕子宫分娩时医院及医生有剖宫分娩倾向[7]。②孕妇对试产缺乏认识：孕妇受到医生倾向的影响，对阴道试产分娩缺乏信心甚至存在恐惧心理，因而拒绝试产分娩。③孕妇要求合并绝育手术：孕妇再次妊娠，据相关资料统计，孕妇要求分娩同时做绝育手术的患者高达67.6%。此类孕妇无特殊原因均行剖宫产分娩。④手术技术：随着手术技术的进步，剖宫产过程中的出血、并发症以及术后的康复均有明显的好转。手术的安全性得到了医生、产妇及家属的认可，很大程度上影响了瘢痕子宫产妇的选择，使得阴道试产分娩的应用率再次下降[8]。
3.2 分娩方式的自身因素
两种分娩方式自身的利弊是决定其在瘢痕子宫再次妊娠分娩中应用的主要因素，将研究资料整理总结如下，①疾病率和死亡率：剖宫产使瘢痕子宫孕妇的母婴患病率上升，死亡率无明显下降。阴道试产分娩虽较剖宫产有所改善，但不存在统计学意义[9]。②产后出血：产后出血是对孕妇行再次剖宫术的常见并发症；阴道分娩则很好的解决了这个问题，分娩时的阵痛使得子宫出现下段变薄，上段变厚的应激反应，增加了子宫的收缩功能，从而减少产后出血的出现。③分娩时间及副作用：瘢痕子宫再次行剖宫术的手术时间较第一次明显增长，因此伤口感染、组织粘连等并发症出现率明显上升，严重危害母婴的安全；阴道分娩则无以上弊端[10]。④恢复时间：阴道分娩方式的产妇恢复明显快于剖宫分娩，同时由于并发症等因素，阴道试产分娩在医疗费用方面有明显优势[11]。
4 结论
现阶段对于瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择尚不能定论，需要结合多种因素进行讨论。剖宫产对此类产妇的分娩存在着诸多弊端，但适用范围广泛，仍然是目前临床的首选分娩方式。阴道试产分娩虽然有着不可替代的优势，但是由于其对孕妇的要求较为严格，临床应用较少[12]。鉴于现状，要求医务工作者从产妇和新生儿的角度出发，做好分娩方式的选择和解释工作，确保使用最佳的分娩方式。
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（收稿日期：2010-12-21）
