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[摘要] 心肺复苏是临床医学中一项极其重要的急救技术，是医学教学的一个重要组成部分，为了使医学生能够更好地掌握心肺复苏术，本文对近年来我科在心肺复苏教学中学生常见的问题进行总结，同时强调了教学中应该注意的几个方面，目的在于改进临床教学方法，使学生掌握正规有效的心肺复苏术。
[关键词] 医学生； 心肺复苏； 教学； 问题
[中图分类号] G64 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2009）13-109-02
心肺复苏是临床医学中一项极其重要的急救技术，现对近年来我科在心肺复苏教学中学生常见的问题进行总结。
1 心肺复苏的重要性
心肺复苏术（Cardio pulmonary resuscitation，CPR）是指当呼吸及心跳骤停时，使用人工呼吸及胸外按压来进行急救的一种技术。在各种紧急情况下，要达到最大的生存率，心肺复苏扮演着很重要的角色，有研究证实，如果在4min内进行有效的心肺复苏，可能有50%的抢救成功率，超过6min，成功率仅4%[1]。由此可见，有效的心肺复苏术能否在第一时间施行，与患者生存机会密切相关，是医学生必须掌握的重要临床技能之一。
2 心肺复苏教学中常见的问题
2.1 意识评估
学生在拍打患者面颊部或摇动患者肩部时用力过猛，容易使头、颈、肩部损伤的患者造成二次损伤。呼唤患者时，声音太低，如果在噪音大、情况复杂的现场，会将有意识的患者误判为无意识。
2.2 求救
在心肺复苏教学过程中，学生常因未真实置身于复苏现场而无求救意识，未做到高声呼救及拨打120求救而立即进行心肺复苏术，或因紧张向120急救中心打电话时表达不清以致120救护人员不能及时到位而降低心肺复苏成功率。
2.3 检查及畅通呼吸道
学生在施救时通常未将患者口鼻中的异物清除或清除不干净无法实施有效的人工通气；清除异物的手法不正确，使异物推向口腔深处，加重了气道梗阻；在整个CPR过程中，仅仅在第一次开放气道（仰头举颏法）时察看口、鼻腔中有无异物；取仰头举颏法打开气道时，常常出现右手食、中指位置靠下，顶压住患者颈部、颏下软组织，压迫呼吸道，影响人工通气；将患者的头颈部过度后伸，反而造成气道闭塞。
在进行心肺复苏时，学生常因片面追求完全气道梗阻与不完全气道梗阻的鉴别诊断而延误了抢救时间。2005美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南（以下简称为2005年指南）简化了判断和抢救气道异物的步骤，即只需根据呼吸困难、发绀、无法说话等表现识别气道梗阻，并发问“你窒息了吗?”，若无反应，则立即施救[2]。
2.4 人工呼吸
学生在进行人工呼吸时，有时未将患者口唇四周完全包严实，或没有用食、中指捏紧患者双侧鼻翼下端，患者胸廓或上腹部无上下起伏致使人工呼吸无效；人工吹气时间过长或过短；吹气完毕，没有立即松开紧捏患者鼻翼的食、中指，导致患者呼气不完全；两次人工吹气之间的时间间隔过长或过短；因人工吹气无效反复多次开放气道和人工吹气而未能及时进行胸外按压。另外，在心肺复苏过程中，学生常认为对叹气样呼吸者无需给予人工呼吸，2005年指南强调，成人心搏骤停后1min可表现为叹气样呼吸 ，应该按无呼吸处理，需立即实施人工呼吸[2]。
2.5 胸外按压
学生在进行胸外按压时经常按压定位不准确，如向下偏移容易致使胸骨剑突折断，导致肝脏破裂，向两侧错位易致肋骨或肋软骨骨折，导致气胸、血胸或血气胸；胸外按压时手法不正确，胸外按压幅度太浅，按压时学生肘部弯曲，因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到标准（4～5cm）；松弛时间不足，胸廓不能复原，回心血量少，则达不到恢复循环供血的目的；复苏过程中因其他环节如判断呼吸、人工吹气和判断脉搏等耗时过长，导致中断胸外按压的时间过长[3，4]。
3 心肺复苏教学中应该注意的几个方面
在教学过程中，对意识评估应强调要“轻拍重唤”，施救者面部与患者面部距离不能太远，以免捕捉不到患者面部的细微反应或听不到气弱无力者的声音，致使有意识者被判断为无意识而进入下一流程，在实际的临床心肺复苏工作中更应加以避免。
必须使学生认识到在进行心肺复苏前通过呼救或拨打急救电话求救的必要性，以便120救护人员及时到达，尽早启动急救医疗服务体系（EMSS），以免使“生存链（Chain of Survival）”即早期通路、早期心肺复苏、早期心脏除颤和早期高级生命支持四个环节终止在第一个环节上[5]。
在检查呼吸道方面，2005年指南特别强调：必须在每一次开放气道时，均需查看口、鼻腔中有无异物且及时给予清除[2]。畅通呼吸道最常用仰头举颏法，其正确手法是：将食、中指置于患者下颌骨或下颌角处，使下颌角和耳垂连线与地面的夹角不超过90°为宜；对颈椎损伤或疑似损伤患者正确的手法为托颌法，以免使其头部后仰，增加了加重颈椎损伤的危险性。
在进行人工呼吸时，2005年指南已不再推荐深吸气，正常（平静）吸气即可，正确的吹气时间间隔应为5～6s，并强调如果第1次人工吹气未能使患者胸廓起伏，再次使用仰头举颏法开放气道，给予第2次人工吹气，无论患者胸廓起伏与否，不建议尝试两次以上人工通气，应立即进行胸外按压[2]。
胸外按压是心肺复苏中学生所犯错误最多的环节，在教学过程中应特别注意。胸外按压正确的位置应为胸骨中、下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5～5cm处；方法是掌根部接触胸壁，手掌与手指向上翘起，离开胸壁；每次按压结束，应松弛至胸廓完全复原，以保证足够的回心血量少，有利于达到恢复循环供血的目的，但松弛时掌根不应脱离胸壁，防止移位。2005年指南指出，除非建立人工气道或除颤，中断心脏按压的时间不得超过10s，检查脉搏和人工吹气也应在10s内完成，过多中断按压会致使冠脉和脑血流中断，复苏成功率明显降低。两人以上在场时，应相互替换以免因体力下降致心肺复苏质量下降，每2分钟或每5个周期CPR（即5个30次按压和两次人工呼吸）后再更换按压者而且应在5s内完成转换[2]。
心肺复苏术作为临床医学的一个专题内容，它不仅是医学生必须掌握的基本临床技能之一，甚至在公众健康教育教学中都是值得强调的内容，具有相当广泛的应用价值。在临床教学中要不断地发现问题进行总结，及时改进教学方法，使学生掌握正规有效的心肺复苏术。
[参考文献]
[1] 刘桂花. 2231例危急症抢救与影响因素分析[J]. 急诊医学，1997，6（2）：69.
[2] 李春盛，扬铁成，译. 2005美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南[J]. 中华急诊医学杂志，2006，15（3）：278-280.
[3] 茅志成. 医疗救护员[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2007：149， 273，279.
[4] 王一镗. 急诊医学[M]. 北京：学苑出版社，2007：137-138.
[5] 郑进. 成人现场心肺复苏教学中学员常见错误及危害[J]. 中国急救医学，2008，28（7）：654-656.
（收稿日期：2009-02-18）
