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【摘要】 中心静脉置管术已被临床广泛应用,它以给药迅速、刺激性小、疗效快等优势,在抢救患者生命、供给营养、接受药物治疗方面发挥着越来越积极的作用。我们通过对40例患者深静脉置管术的临床应用观察和相关性因素分析,探讨术中术后应注意的事项及护理要点,取得满意效果,使中心静脉置管术被越来越多的医护人员和患者所接受。
【关键词】 中心静脉置管;护理
近年来,中心静脉置管术已被临床广泛应用,它以给药迅速、刺激性小、疗效快等优势,在抢救患者生命、供给营养、接受药物治疗方面发挥着越来越积极的作用[1]。为众多医护人员和患者所接受,我科自2004年起,逐步推广中心静脉置管术,抢救各种急危重病、严重多发伤、创伤失血性休克患者,以其迅速扩容,急救复苏及监测中心静脉压及外科患者静脉高营养治疗,取得良好效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料 40例中心静脉置管患者,男25例,女15例,平均年龄17~64岁,病种为严重多发伤、创伤失血性休克、各种原因导致的呼吸循坏衰竭、穿刺困难、急性心包填塞、手术后需要静脉高营养支持的患者等。
1.2 材料 选用美国ARROW公司的中心静脉导管。
1.3 物品准备 ARROW公司的中心静脉导管,中心静脉切开包一个,无菌包一个,手套2副,1%利多卡因,5 ml注射器一个,肝素稀释液,3 m透明贴膜。
1.4 操作方法 颈内静脉和锁骨下静脉穿刺一般取头低15°,仰卧位,肩下垫一薄垫,头偏向穿刺点对侧,颈内静脉穿刺点选择在胸锁乳突肌的外缘中、下1/3交点处进针,针身保持水平位,针尖指向胸骨柄上窝,锁骨下静脉穿刺点选择在锁骨外2/3下2 cm处左右,也可在右锁骨中心垂线与胸锁关节水平线相交点为穿刺点。消毒穿刺部位,铺无菌巾,戴手套,用5 ml注射器抽取1%利多卡因局部麻醉,先用一次性注射器试穿回血后,用ARROW中心静脉导管穿刺针经原方向引入,保持负压下缓慢进针回抽有鲜血后,左手固定针头,右手置入导丝,边进导丝边退针头,插入扩张器及导管,撤导丝,固定导管,穿刺处用3 m无菌贴膜固定。
2 结果
40例患者经颈内静脉穿刺23例,经锁骨下静脉穿刺17例,36例获得全优治疗效果,出现并发症4例,其中气胸1例,为严重躁动不安、急性肺损伤、末稍循环衰竭,紧急右锁骨下静脉穿刺致气胸,及时行胸腔闭式行流,1周拔管。2例感染,拔除导管抗炎治愈。1例局部渗出,加强换药自愈。
3 护理
3.1 中心静脉置管的护理规范
3.1.1 严交接 ①导管插入长度;②导管固定情况;③导管是否通畅;④周围皮肤有无发红、肿胀、压痛;⑤输注液体的性质、量、浓度、速度。
3.1.2 多巡视 ①护士观察15~30 min一次;②患者行为失控时适当约束,以免患者无意识拔出导管,引起出血或填塞。
3.1.3 防输空和脱管 ①严格交接班;②做好患者及陪护的宣教,解释插管目的、用途、注意事项;③患者更换体位,下床注意管道位置,限制上肢大幅度运动。
3.1.4 防堵管 ①先输注脂类液体,后输入非脂类液体;②输注高渗、粘附性强液体、酸碱药物之间用生理盐水冲管;③封管前若输注粘附性强液体时,先用5 ml0.9%氯化钠注射液冲管后再行肝素盐水封管;④每6~8 h用肝素盐水2~3 ml封管1次;⑤采用正压封管技术。
3.1.5 防感染 ①病房保持洁净,患者插管部位保持干燥;②输液管、三通管每日/双日更换,污染随时更换;③减少三通开关使用和操作;④经常观察体温变化。
3.1.6 严监控 ①凡有中心静脉穿刺置管患者应作交换班重点;②拔管后常规留置管尖作培养;③定期评价中心静脉置管的护理质量。
3.2 拔除中心静脉导管的护理
3.2.1 拔管前护理 ①患者取仰卧位或垂头仰卧位;②拔管时嘱患者做深呼吸;③患者脱水时避免拔管。
3.2.2 拔管后护理 ①夹闭导管,用手指压在拔管后的皮肤切口上;②不要过度用力按压颈动脉;③拔管后外涂高效碘或抗生素软膏,密封切口12 h;④拔管后需静卧30 min。
3.3 并发症护理
3.3.1 感染 是最常见并发症,常在穿刺点处皮下感染,表现为导管皮肤周围红、肿、痛,严重者有浓汁渗出,多为导管留置时间较长,局部处理不严密所致,因此在置管操作及使用期间严格无菌操作,每日换药一次,高效碘消毒创口皮肤两遍,消毒面积直径≥10 cm,然后用3 m无菌透明贴膜覆盖创口,此贴膜薄而透明,利于观察导管及皮肤创口情况,如红肿、出血、渗血等,且对外生菌起着良好的屏障作用。
3.3.2 血栓形成与栓塞 长期置管血液浓缩或高凝状态的患者可能在中心静脉导管上形成微小的血栓,栓子脱落随血流进入肺循环,可造成肺微小血栓,故每次输液前后需用10 ml肝素盐水冲洗导管,冲洗有阻力时可进行溶栓治疗,用5000 IU/ml尿激酶溶解管内的凝块,切忌强行推注和挤压输液器。
3.3.3 导管阻塞或滑脱 输入高价营养液如脂肪乳氨基酸等,导管冲洗不彻底造成阻塞;导管置入深度不够,导管未固定牢固等易造成导管滑脱。因此,每次输入高价营养液后需用0.9%氯化钠注射液100 ml冲静导管,输液结束后,肝素帽封管,导管内注入肝素盐水不可少于5~8 ml,并记录导管插入深度,严密观察,每日输注前认真检查,发现问题及时处理[2]。
3.3.4 血肿 操作中误伤动脉所致,在操作中尽量避免同一部分多次穿刺,若误伤动脉,及时按压,按压时间在15 min以上,可减少血肿的发生率。
3.3.5 气胸 主要见于经锁骨下途径,发生率为1%左右[3]。操作者掌握多种穿刺途径,避免在同一部位反复试穿,对严重躁动不安者,尽量不用锁骨下途径,穿刺过程中一旦有气泡,应果断放弃,改换其他部位。
3.4 心理护理 操作前一定要向患者及家属做好解释工作,讲明中心静脉置管的好处及重要性,同时讲清楚有可能出现的并发症及费用问题,以取得患者和家属的理解和配合,并签订协议书。
4 讨论
4.1 中心静脉留置导管具有突出的优点[4] 为危重患者紧急抢救提供了快捷的输注通道;减少多次外周穿刺痛苦,一次性置入可维持一周或一个月;对躁动不安的患者易固定,不易脱管;避免外周输液局部外渗、肿胀和高浓度药液引起的静脉炎;失血、脱水时,外周静脉塌陷,不易穿刺成功,而中心静脉较容易。
4.2 中心静脉置管的关键是穿刺能否成功,而穿刺点的确定又是穿刺能否成功的首要环节,因此,要充分熟悉解剖位置,操作过程中应小心谨慎,特别要避免在原穿刺点反复穿刺。
总之,只要操作者熟悉解剖位置,严格执行各项操作规程,护士在整体护理的实施过程中加强对导管的护理,加强健康教育,均可收到良好效果。
参 考 文 献
[1] 董淑华,王建荣,潘庆联,等.静脉输液相关技术的应用进展.中华护理杂志,2003,38(9):719.
[2] 程月娥,叶志雯.低位颈内静脉穿刺置管的改良及临床应用.中华护理杂志,1992,27(12):565.
[3] 叶斌,陈友燕,柴丽影,等.锁骨下静脉穿刺应用解剖学研究.中华护理杂志,1997,32:283.
[4] 尹国强,许宁兰,郝少文,等.留置中心静脉导管应注意的问题与对策.中华现代临床医学杂志,2003,1(8):64.
