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[摘要] 目的 回顾我院经病理确诊为肝脏血管平滑肌脂肪瘤（HAML）的病例，对其影像学及临床病理特点进行分析，以期提高对HAML的诊断水平。方法 收集2000～2011年共8例经我院确诊为HAML的病例，对其临床病理及影象学（包括超声、CT、MRI）检查结果进行分析。结果 肿瘤最小直径约1.9cm，最大直径约9.5cm，分为混合型、肌细胞为主型、脂肪细胞为主型和血管瘤型共4型。免疫组化染色：正常肝组织HEP为阳性，HMB45为阴性；8例HMB45、SMA呈弱阳性至强阳性，5例S-100、CD34为阳性，4例Desmin为阳性，CK、EMA、AFP均阴性。8例患者中行超声检查5例，行CT检查5例，行MRI检查4例，仅CT确诊1例。结论 HAML的影像及病理学表现多变，影像科及病理科医师应密切合作以进一步提高诊断水平。由于HAML的术前诊断及鉴别诊断较困难，且有潜在恶变可能，建议手术切除。
[关键词] 肝脏；血管平滑肌脂肪瘤；病理学；影像学
[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）22-45-03
Analysis on Pathological and Imaging Features of Hepatic Angiomyolipoma
WANG Hongwei1 ZENG Yijun2 CHEN Jie1
1. Department of Pathology， the First Hospital of Ningbo City， Ningbo 315010， China； 2. Department of Radiology， the First Hospital of Ningbo City， Ningbo 315010， China
[Abstract] Objective To retrospectively analyze the pathological and imaging features of 8 cases of hepatic angiomyolipoma （HAML） for improving the diagnostic experience. Methods Eight cases of patients who were diagnosed as HAML during 2000 to 2011 were collected. The pathological and imaging features were analyzed. Results Among the 8 cases， the minimum diameter was 1.9cm and the maximum diameter was 9.5cm. The pathological features of HAML could be divided into 4 groups. As to immunohistochemistry staining， HEP was stained as positive and HMB45 was negative in normal hepatic tissue. 8 cases of HAML were positive to HMB45 and SMA； 5 cases were positive in S-100 and CD34， 4 cases were positive in Desmin. All the cases were negative in CK， EMA and AFP. Among these cases， 5 cases had ultrasound examination， 5 cases had CT examination and 4 cases had MRI examination. Only 1 case was diagnosed by CT. Conclusion HAML has complicated pathological and image presences. Cooperation between pathologists and radiologists may improve the diagnostic rate of this disease. Because of the difficulty in diagnosis of this disease and its m alignant potentiality， surgical treatment of HAML is suggested.
[Key words] Hepatic； Angiomyolipoma； Pathology； Radiology
肝脏血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma，HAML）是一种少见的肝脏间叶源性肿瘤。HAML的影像学图像和病理组织学特点不典型，术前诊断十分困难。本文通过回顾我院经病理确诊为HAML的病例，对其影像学及临床病理特点进行分析，以期提高对HAML的诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2000～2011年经我院确诊为肝脏血管平滑肌脂肪瘤的病例共8例，患者年龄30～65岁，平均（45±11）岁，男3例，女5例。2例有上腹部胀痛不适感，其余6例均无明显临床症状和体征，为体检时发现。1例有乙肝病史，均无肝硬化病史。实验室检查包括肝功能、甲胎蛋白测量等均正常。8例均获手术切除，病理上未见恶变，术后均无并发症发生，随访3个月至10年，未发现复发。
1.2 检查方法
病理学检查：标本均用10%中性福尔马林液固定，石蜡包埋，常规切片，HE染色，光镜观察。石蜡切片采用SP法作免疫组化染色，抗体为HEP、HMB45、SMA、S-100、CK、EMA、Desmin、CD34、AFP（均购自福州迈新生物技术公司）。影像学检查：单独或联合行B超、CT、MRI等影象学检查，术前CT确诊1例，其余7例术前均未确诊，被误诊为肝癌或良性肿瘤。
2 结果
2.1 临床病理
①巨检：肿瘤边界清，切面暗红、灰红，部分淡黄色，相对均质，质软，1例内见出血坏死，1例有假包膜。最小直径约1.9cm，最大直径约9.5cm，周围肝组织均无肝硬化改变。②镜检：肿瘤由血管、平滑肌、脂肪三种成分混合组成并伴髓外造血。肿瘤的血管成分大部分为薄壁扭曲血管，局部可见少量厚壁血管，管壁平滑肌与周围梭形平滑肌细胞相移行。平滑肌细胞呈多边形、梭形，胞浆嗜酸或透明，核圆形或卵圆形，核仁明显；上皮样细胞呈多边形，胞浆丰富，透亮或淡伊红染，周边呈空泡状，嗜伊红颗粒在细胞中央聚成块状，核较偏位，无核分裂；梭形细胞胞浆淡染，核短杆状，染色较深，细胞平行排列；脂肪成分呈散在片状或单个空泡样脂肪细胞穿插分布于肿瘤之间。③免疫组化染色：正常肝组织HEP为阳性，HMB45为阴性；8例HMB45、SMA呈弱阳性至强阳性，5例S-100、CD34为阳性，4例Desmin为阳性，CK、EMA、AFP均阴性。
2.2 影像学
①超声：8例患者有5例行超声检查。肿瘤大部分位于肝右叶，呈圆形或类圆形，边界清晰、规则；肿物回声多为高回声或混杂回声信号，部分可为低回声，内部回声多不均匀，肿物后方多无声衰减。当肿物为强回声时，其内为脂肪回声或近似脂肪回声；肿物为低回声时，内可见斑片状、条片状近似脂肪的强回声。②CT：8例患者有5例行CT检查。5例均为肝内单发肿块，平扫1例呈均匀等密度，4例呈等、低混杂密度，低密度脂肪影呈多少不一斑点、弧线和结节状，位于病灶周边。CT强化动脉期，病变非脂肪成分均呈明显强化，4例门脉和延迟期逐渐由高变为等密度影。2例门脉期即变为低密度，周边见环状强化“假包膜”影。因病灶脂肪灶微小且位于周边，不易被发现，加上病灶动脉期强化明显易被误诊为以肝动脉供血为主的肝细胞癌而误诊。2例动脉和门脉期病变中心见明显强化的点、线状血管影。③MRI：8例患者有4例进行了MRI检查。4例均为单发病灶，边界清楚，均未见明显假包膜征象。T1WI显示2例为高信号，1例为稍低信号，1例为低信号，脂肪抑制或反相位扫描后高信号1例部分消失，另1例完全消失，病灶信号可均匀或不均匀；T2WI显示病灶均为高信号，但信号强度各不相同，从一般高信号到极高信号，2例病灶信号均匀，其余不均匀。3例增强后均可见有强化，并发现在动脉期明显强化，门脉期病灶仍有中度或轻度强化，延迟期造影剂退出或仍有轻度强化。
3 讨论
HAML是一种由血管、平滑肌和脂肪3种成分以不同比例组成的、十分罕见的肝间叶源性肿瘤，大多分界清楚，无明显包膜，发生率远少于肾脏[1]。组织学上HAML是由血管、平滑肌和脂肪细胞组成的异质混合体，不同肿瘤之间以及同一肿瘤的不同区域之间三者的组成比例及分布各不相同[2]，因此根据三者在肿瘤内的分化程度及所占比例的不同，HAML常被分为4种亚型：混合型、肌细胞为主型（脂肪成分≤10%）、脂肪细胞为主型（脂肪成分≥70%）和血管瘤型。各型对应的影像学如下：①混合型：CT平扫瘤内呈现不同CT值的低密度区，部分呈负值，增强后部分强化，部分仍呈负值，比例＜70%，MRI检查中的T2WI及增强扫描各种组织成分＜70%。②肌细胞为主型：CT增强扫描动脉期肿瘤强化面积≥70%，静脉期肿瘤低密度面积≥70%，强化面积≤30%，部分瘤体内可见负值，MRI检查中T2WI中等高信号面积≥70%，MRI增强扫描动脉期强化面积≥70%，动脉期为中等高信号，静脉期降至低信号，持续高信号面积＜30%。③脂肪细胞为主型：CT扫描呈负值面积≥70%，增强扫描强化面积＜30%，MRI检查T1WI瘤内呈稍高信号，T2WI中高信号增强信号面积≥70%，MRI增强扫描呈中低信号，脂肪抑制试验呈阳性。④血管瘤型：CT增强扫描瘤内强化面积≥70%，MRI检查中T2WI扫描高信号面积≥70%，其余部分为脂肪或平滑肌成分。HAML分型复杂是其组织病理表现各异及术前影像学诊断难度较大的主要原因。
HAML超声检查虽然敏感性高，但特异性差，不易与血管瘤、肝腺瘤、含脂肪的肝癌和强回声转移瘤等鉴别。当超声难以显示特征性表现，且与其他肿瘤鉴别困难时，超声引导下穿刺活检使该瘤的术前诊断成为可能。CT与MRI对该病的检出主要基于对其脂肪和血管成分的检出，同为血管平滑肌脂肪瘤，含丰富脂肪成分的HAML与含丰富血管成分的HAML在影像学表现上的差异远远大于其与肝脏脂肪瘤的差异[3，4]，检出瘤内脂肪是诊断HAML的较特征性征象[5]。CT对脂肪的敏感性和特异性均优于超声，由于肿瘤增强扫描动脉期、门静脉期明显强化，会掩盖微量或少量脂肪，因此CT检查平扫时采用薄层扫描及做直方图来测量CT值更有助于瘤内脂肪的检出。部分患者可显示病灶中心线状血管影，门脉期和延迟期多表现为持续较明显强化，中心线状血管影亦是判断病灶内含较丰富血管组织较为特征性征象。本组有1例就是凭此特征性征象结合上述的另一特征性征象检出瘤内脂肪而术前诊断。MRI对HAML扫描表现为T1加权高信号或低信号，T2加权不均匀高信号。如果HAML中含有较多的脂肪成分，行MRI检查时，可显示明确的脂肪信号，便可与大部分肝癌相鉴别。MRI检查时如肿瘤内同时伴出血或含有高蛋白物质，信号与脂肪组织非常类似，脂肪抑制技术有利于发现瘤内较丰富的脂肪成分，化学位移成像则在显示瘤内少量或微量的脂肪方面相当敏感。
由于HAML形态变异大，首先与肝脏脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤进行鉴别。较难的是与肝细胞肝癌进行鉴别，我们认为以下几点有助于鉴别：①动脉期肝癌有强化表现，但门脉期大多数的肝癌强化程度明显下降，呈低密度。②供血动脉的出现几率不高，和HAML的中心血管影有明显区别，特别是脂肪成分中见到血管影，这在肝癌中尚未见到。③在大体病理标本上肝癌70%～80%伴有包膜，虽然CT和MRI对包膜的显示有一定限度，但在门脉期时病灶的边界显示较为清楚；HAML大多数无包膜，因此病灶的边界多不清楚。④肝癌的脂肪变性多为散在分布的、小簇状的低密度区；HAML中的脂肪多为团块状、片状分布，但脂肪含量较少时两者不易区别，还需结合其他征象。⑤肝癌肿瘤内常有坏死，周围常可见肝硬化表现，极少出现髓外造血。⑥免疫组化染色HMB45在HAML中为特征性依据，肝癌及肝脏其他原发肿瘤极少阳性表达HMB45，因此HMB45阳性细胞的出现是确诊HAML的依据，有助于与其他类型的肝肿瘤鉴别[6]；此外SMA、S-100和CD34等的阳性率高可作为HAML诊断的辅助指标，同样具有重要意义。本组有2例曾一度考虑肝细胞癌，后结合临床情况、实验室检查、多取材阅片及免疫组化标记才确诊为HAML。
HAML病因学目前仍不明确，发病年龄范围较广，好发于肝右叶，常为单发，大小不一，患者多无乙型肝炎及肝硬化病史。大多数HAML患者并无临床症状而是在体检时发现的，少数患者因肿瘤较大而表现为腹疼不适，易导致临床的误诊及漏诊。现在普遍认为HAML是良性肿瘤，预后良好，但亦有极少数报道HAML具有恶性肿瘤的特性，如血管及淋巴管内有瘤栓及肿瘤侵犯门静脉或其周围静脉[7]。近年来越来越多的学者认为其来自血管周上皮样细胞（PEC），具有多向分化潜能，可向血管平滑肌和血管内皮细胞分化，以表达黑色素瘤细胞分化的标记物HMB45为特征[8]，并可能具有一定的恶变率[9]，也有肝内复发的报道[10]。虽然8例HAML均行手术切除，术后无复发及转移，但因病例较少，我们认为应对其可能具有的恶变潜能保持警惕，加强随访。
综上所述，我们认为HAML的影像及病理学表现多变，以期影像科及病理科医师的密切合作进一步提高诊断水平。由于HAML的术前诊断及鉴别诊断较困难，而其确诊依赖于组织学检查，且有潜在恶变可能，建议手术切除。
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（收稿日期：2011-05-23）
