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[摘要] 目的 探讨未破裂包块型宫角妊娠的药物治疗方法。方法 回顾性分析经米非司酮配伍米索前列醇治疗的24例未破裂包块型宫角妊娠患者的临床资料。结果 24例未破裂包块型宫角妊娠患者应用米非司酮配伍米索前列醇药物流产，成功18例,成功率为79.1%，其中孕囊直径2～3cm者成功率最高，达84.6%。未成功的6例中宫角妊娠破裂行患侧宫角楔形切除术1例。结论 米非司酮配伍米索前列醇治疗未破裂的包块型宫角妊娠成功率较高，但适应证和安全性有待进一步研究。
[关键词] 宫角妊娠；米非司酮；米索前列醇；子宫破裂
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B[文章编号]1673-9701（2011）21-147-02
Mifepristone Combined with Misoprostol for Treatment of Unruptured Cornua Uteri Pregnancy:A Clinical Observation
SU Xiaomin
Department of Obstetrics and Gynecology, Yuyao City People"s Hospital in Zhejiang Province, Yuyao 315400, China
[Abstract] Objective To explore the effects of mifepristone combined with misoprostol for treatment of unruptured cornua uteri pregnanc Methods Twenty-four cases of unruptured cornua uteri pregnancy, which administrated with mifepristone combined with misoprostol, were retrospectively analysis. Results Eighteen cases were efficiency. The effectiveness rate was 79.1%. The effectiveness rate was highest when the diameter of gestational sac was 2 to 3cm. 6 cases were failure of treatment. One of 6 was performed cornua uteri wedge resection. Conclusion The efficiency is high of mifepristone combined with misoprostol for treatment of unruptured cornua uteri pregnancy. The indication and safety should be further studied.
[Key words] Cornua uteri pregnancy；Mifepristone；Misoprostol；Rupture of uterus
宫角妊娠临床上虽少见，但因其胚胎着床部位血供十分丰富，自发破裂时出血较多，严重者危及生命。以往宫角妊娠一经确诊，多行经腹手术治疗，近年陆续有应用腹腔镜、宫腔镜、药物、介入疗法等治疗宫角妊娠成功的报道。本文通过对24例未破裂的包块型[1]宫角妊娠患者临床资料的回顾性分析，探讨其药物治疗方法。
1资料与方法
1.1临床资料
2003年2月～2010年2月在浙江省余姚市人民医院住院治疗的未破裂包块型宫角妊娠患者24例，占同期宫角妊娠的37.5%。患者年龄20～42岁，平均（ 28±10.3）岁；有停经史23例（占95.8%），停经37～76d,平均（ 46±9.8）d。
1.2辅助检查
1.2.1 血β-HCG 24例入院后查血β-HCG值（2450-99580） IU/L，血清孕酮值（6.55-62.50）nmol/L。
1.2.2 B超 24例患者入院前均行阴腹联合B超检查，B超图像显示表现为宫角处形态较规则，边界较清，宫角处呈轻度膨隆改变者诊断为“宫角妊娠未破裂包块型”[1，2]。
1.3治疗方法及疗效评定标准
24例患者均住院治疗，药物流产前予备血，并严密监测患者生命体征、腹痛情况及阴道流血量。服药方法：第1天晚、第2天早晚各口服米非司酮50mg，第3天晨口服米索前列醇600μg，后24h内排出孕囊为成功，未排出孕囊者次日再次予米索前列醇600μg或重复以上米非司酮及米索前列醇用法1次，连续2次均未排出孕囊者视为失败，改用其他方法治疗。
2结果
24例患者成功18例，成功率79.1%。其中16例（88.9%）在服用米索前列醇后2～6h内排出孕囊，2例（11.1%）在服用米索前列醇后8～10h左右排出孕囊，出血量50～15OmL，平均出血量约80mL。18例患者排出孕囊后均无特殊不适感，药物流产过程中生命体征平稳，流产后次日复查阴道B超均提示为完全流产。孕囊大小不同，成功率不同，其中以孕囊直径2～3cm成功率最高，有显著性差异（P ＜0.05），详见表1。
药物流产后失败的6例中，行经腹宫角楔形切除术2例，其中1例服用米非司酮2餐后发生宫角妊娠破裂，行急诊患侧宫角楔形切除术。经腹宫角切开取胚术2例；药物流产过程中出血较多，但患者生命体征平稳，急诊B超示宫腔下段组织物堵塞，予清宫术成功1例；药物流产失败后应用MTX+CF治疗成功1例。
3讨论
宫角妊娠是指受精卵着床于子宫与输卵管内口交界处子宫角部的宫腔内，或着床于输卵管间质部但妊娠囊向宫腔方向发展者[3]。文献报道[1,2]包块型指宫角处形态较规则，边界较清、体积较小包块回声，常有宫角轻度膨隆改变，本组24例均属包块型。以往宫角妊娠一经诊断多行经腹手术治疗，方式有患侧宫角楔形切除术、宫角切开取胚术等，这些手术出血较多，难以控制时需行子宫切除术。近年陆续有应用腹腔镜[4~5]、宫腔镜[6]、介入技术[7]及药物[8~9]等治疗宫角妊娠取得成功的报道。对于诊断明确的未破裂包块型宫角妊娠，近年我院多采用米非司酮配伍米索前列醇治疗，效果佳，安全性高。
米非司酮配伍米索前列醇用于终止早孕日臻成熟，但在宫角妊娠中应用多为个案报道。本研究分析表明，妊娠囊直径2～3cm排出率最高。胡静[10]、唐厚秀[11]认为妊娠囊直径2～3cm者相当于孕龄8周左右，此期孕激素受体含量与药物用量相适应，抗孕激素作用与子宫收缩强度达到最高值，妊娠囊易于完全排出。妊娠囊过大，受体平均含量减少，药物作用效果减弱，蜕膜组织及绒毛残留于宫腔内相对增多，与宫壁粘连的机率增大，妊娠物常不能完全排出。妊娠囊过小，着床时间相对较短，血液供应较少，米非司酮作用量小，且体内孕激素水平上升不明显，米非司酮的拮抗作用亦不明显，因此并非妊娠囊越小排除率越高。朱海斌[12]等报道药物流产前血孕激素水平高于25ng/mL（78nmol/L）可能影响米非司酮拮抗孕激素的作用，导致药流的失败。本组24例患者治疗前血清孕酮水平为6.55～62.50nmol/L，平均（20.64±15.32）nmol/L。可见，单纯从血清孕酮角度来看宫角妊娠多适合药物流产。
药物流产术治疗未破裂的包块型宫角妊娠安全、有效、创伤小、成功率较高，有一定可行性。但宫角妊娠药物流产具有相当的风险性，本组1例发生宫角妊娠破裂，因及时手术治疗未发生不良后果,文献亦有宫角妊娠误诊为宫内早孕行药物流产后发生宫角妊娠破裂导致患者死亡的报道[13]，因此必须与患者及家属认真沟通，待其签字同意后方可进行。更为重要的是病例的选择；我院长期临床经验总结认为适合药物流产的宫角妊娠病例应具备以下特点：①经阴腹联合B超示 “包块型宫角妊娠”； ②孕囊最大直径≤3cm；③无药物流产禁忌证者。
总之，对于多数未破裂包块型宫角妊娠可酌情应用米非司酮配伍米索前列醇药物流产术，大大减少了手术对患者的创伤，保留患者生殖器官完整性，避免因手术造成的宫角瘢痕、粘连，尤其适用于年轻需保留生育功能的患者，但药物流产治疗宫角妊娠经验主要建立在个案治疗基础上，其适应证和安全性有待进一步探讨。
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（收稿日期：2011-06-02）
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