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【摘要】目的：探讨小剂量氢氯噻嗪与依那普利单用及联合应用治疗高血压患者的临床疗效。方法：96例高血压患者随机分为小剂量氢氯噻嗪组、依那普利组、氢氯噻嗪联合依那普利组，每组32例，疗程4周，比较3组治疗前后降压疗效及达标率。结果：3组血压下降显著（P＜0.05），氢氯噻嗪组与依那普利组血压下降比较差异无显著性（P＞0.05），联合用药组较单独用药组血压下降更显著（P＜0.05）。联合用药组降压有效率75%，达标率71.89%，分别与单独用药组比较P＜0.05。结论：小剂量氢氯噻嗪和依那普利单用或联用治疗原发性高血压有效，但两药联用显著提高降压疗效及达标率，联用不良反应减少。
【关键词】小剂量氢氯噻嗪；依那普利；高血压；疗效
文章编号：1009-5519（2008）17-2551-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
原发性高血压（EH）是一种由多基因遗传，环境及多种危险因素相互作用所致的全身性疾病，是心脑血管病最主要的危险因素之一。研究证实，有效的降压治疗是预防心脑血管疾病的主要措施，药物治疗不仅可降低血压而且可减少因高血压所致的病死率和致残率[1]；在方案选择上，有近70%的高血压患者需要联合用药[2]，方能使血压达标。噻嗪类利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂均是一线降压药，但因近年新药研发和推广，噻嗪类利尿剂降压使用率已明显降低。我们对96例轻中度高血压患者使用小剂量氢氯噻嗪及依那普利治疗前后血压的比较、疗效率及达标情况的观察，来评估单用与二者联合使用降压的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院2006年1月~2007年1月住院及门诊的原发性高血压患者，年龄40岁以上，符合1999年WHO/ISH高血压诊断与分级标准，连续3次非同日测量坐位收缩压（SBP）140~179 mmHg和（或）舒张压（DBP）90~109 mmHg的轻中度高血压患者，入选前2周未服用降压药史。病例排除标准：（1）继发性高血压；（2）严重肾病，肝肾功能障碍；（3）严重的瓣膜性心脏病，6个月内不稳定性心绞痛及冠脉成形术或冠脉旁路术者、心肌梗死；（4）痛风及高尿酸血症及控制不良的糖尿病。符合上述标准共96例患者，随机分成3组，每组各32例，3组在年龄、性别、基础血压分级、身高、体重、高血压病程及并发疾病方面差异无显著性（P＞0.05）。
1.2 药物选择及给药方法：氢氯噻嗪由山西亨瑞达制药有限公司生产，批号：071002 ，依那普利由江苏扬子药业集团生产。氢氯噻嗪组：口服氢氯噻嗪12.5 mg，每日1次。依那普利组口服依那普利10 mg，每日1次。联合用药组，口服氢氯噻嗪12.5 mg，每日1次，依那普利10 mg，每日1次，3组患者均在早晨8~9点服药。
1.3 血压测量与观察：由固定人员，每天固定时间，固定立式水银柱血压计测量，均测右上臂，测量前30 min禁止吸烟、饮茶和咖啡等兴奋性食品饮料，至少静坐休息5分钟，坐位测量，至少3次，取其中相近两次均值为血压值。听诊法，以柯氏第一相作为SBP，以柯氏第五相作为DBP，每周测血压、心率各1次，且记录伴随症状与不良反应。治疗前血压取服药开始前1周非同日3次血压均值，治疗后血压取服药后第四周末非同日3次血压均值。服药前后每例患者均做心电图，血、尿常规、肝功、肾功、电解质、血糖、血脂、血尿酸。
1.4 疗效评估：（1）治疗4周末，3组SBP、DBP下降情况比较。（2）降压有效率：按卫生部制定的心血管药物临床研究指导原则评定：①显效：DBP下降≥10 mmHg并降至正常，或下降≥20 mmHg。②有效：DBP下降＜10 mmHg，并降至正常或下降10~19 mmHg或SBP下降≥30 mmHg。③无效：未达上述标准。（3）降压达标率：按照2004《中国高血压防治指南》（实用本）[3]规定，治疗血压值＜140/90 mmHg为达标；未达上述标准为未达标。
1.5 统计方法：计量资料以x±s表示，t检验，计数资料χ2检验，以P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 3组降压效果比较：见表1。
2.3 降压达标率：氢氯噻嗪组达标13例（40.62%），依那普利14例（43.75%），联合用药组23例（71.89%），联合用药组分别与单独用药组比较（χ2=4.10及χ2=5.14；P＜0.05），差异有显著性。
2.4 不良反应：氢氯噻嗪组出现低血钾3例，血K+（3.30~3.48 mmol/L），但无低血钾症状，有糖尿病者，血糖无明显升高，也无新发糖尿病患者，依那普利组出现干咳4例，头晕2例，联合用药组干咳3例，头晕1例，无低血钾。有2例干咳较显明，于观察未停药，有头晕者均于服药过程中逐渐减轻或消失，无一例终止治疗，3组治疗前后肝功、肾功、血脂、血尿酸、血糖无明显变化。
3 讨论
血压控制达标是降压治疗策略的核心，大量研究证实，血压控制达标所占时间越长者，发生心血管事件越少，血压达标者心血管危险显著低于未达标者，故有效控制血压和达标对减少心血管病事件十分重要[4]。近期调查显示，我国人群高血压知晓率30.2%，治疗率24.7%，仅有6.1%的患者血压控制在140/90 mmHg以下[5]，处于较差水平，而单一用药血压达标的比率仅为40%~50%，而二药合用可使70%~80%患者血压达标，单一用药常加大剂量可提高降压效果，但增加不良反应的发生，故目前主张低剂量抗血压药联合应用。
噻嗪类利尿剂用于治疗高血压已有40余年的历史[6]。目前噻嗪类利尿剂的降压机制尚未完全阐明，早期可能是通过阻滞肾远曲小管上皮细胞的Na-cl同向转运（Na-cl.cotronsporter），增加尿钠排泄，减少血容量，减少心输出量而达到降压作用[6]，另外还下调血管紧张Ⅱ1型受体（ AT1）[4]。同时利尿剂不良反应是激活RAAS，造成了一系列不利于降低血压的负面作用，然而这反而增加了CEI的阻断作用[5]。故与阻断肾素-血管紧张系统药物合用时，可产生更强有力的降压效果。依那普利为带有羧基的血管紧张素转化酶抑制剂，其半衰期为11小时，每天1次服药即可达24小时有效血药浓度，尤其适于伴有左室肥厚、心力衰竭、糖尿病轻度肾功能损害的高血压患者，对糖、脂代谢无影响，血尿酸可能降低，可引起血钾升高，氢氯噻嗪不良反应主要为低血钾，脂代谢紊乱，糖耐量减低。但这些不良反应是剂量依赖性的，用量为25~50 mg时易发生[6]。
本研究显示小剂量氢氯噻嗪、依那普利，无论是单独使用还是联用，对原发性高血压均有效，但联合用药的降压疗效及达标率均比单用好，差异有显著性P＜0.05。本研究采用小剂量氢氯噻嗪12.5 mg 日1次，由于观察样本较少，时间短，未发现明显血脂代谢紊乱及新增糖尿病，而有糖尿病者血糖无明显升高。单用时出现低血钾3例，合用时未出现低血钾，不良反应减少，依那普利主要不良反应为干咳，但均能耐受。
目前，合理联合用药是国际和我国高血压防治指南共同提倡的，应重视噻嗪类利尿剂在联合治疗中的地位[4]。长期服用可减少因高血压所致的病死率和致残率，也可预防老年骨质疏松，减少骨折的危险[7]，但因目前各种新药临床应用，误认为噻嗪类利尿剂不良反应大，疗效差，使用率明显降低，因其价格低廉，依那普利价格相对便宜，两药均需每日1次给药，既可有效控制血压，且对靶器官起保护作用，二者联用，不良反应少、安全、有效，长期服用提高患者依从性及耐受性，符合我国目前经济水平，可作为轻中度高血压患者治疗的首选方案。
参考文献：
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[3] 中国高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防治指南（实用本）[J].中华心血管病杂志，2004，32:1060.
[4] 张维忠. 降压联合治疗的理论和实践问题[J]. 中华心血管病杂志，2006，5(5):385.
[5] 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005.242.
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收稿日期：2008-07-25
