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【摘要】目的：探讨腹腔镜技术在外科急腹症中的临床应用价值。方法：分析我院2005年1月~2007年12月应用腹腔镜技术为92例急腹症患者实施腹腔镜手术治疗的临床资料。结果：本组92例急腹症中运用腹腔镜治疗成功88例（95.7%），4例中转开腹手术（4.3%），无死亡病例。结论：腹腔镜在外科急腹症中既可明确诊断又可同时进行治疗，具有损伤少、痛苦轻、术后恢复快和安全有效、并发症少、美观等优点，值得推广使用。
【关键词】腹腔镜技术；急腹症；应用
文章编号：1009-5519（2008）12-1793-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
2005年1月~2007年12月，我院应用腹腔镜技术诊治急腹症92例，效果满意，现报道如下：
1 资料及方法
1.1 一般资料：本组92例中，男42例，女50例；年龄18～72岁，平均42.3岁。经手术及病理检查证实诊断。其中急性阑尾炎42例，急性胆囊炎36例，十二指肠球部溃疡穿孔4例，胃溃疡穿孔3例，腹部闭合性损伤致肝破裂2例，脾破裂1例，异位妊娠3例，卵巢巧克力囊肿破裂1例。有腹部手术史8例。
1.2 方法：术前准备同常规开腹手术，采用静脉全麻，气管内插管维持呼吸，仰卧位，根据术中需要取头高或脚高10度～15度，左或右侧倾斜10度～15度。脐下缘作为观察孔，建立二氧化碳人工气腹，维持气腹压力在12 mmHg，置入腹腔镜探察盆腹腔，明确诊断。根据病灶位置选择操作孔位置，一般2～4个，手术结束后于直视下拔除。
1.2.1 腹腔镜阑尾切除术42例：用分离钳分离阑尾周围的粘连，用抓钳抓住阑尾尖端向上提起，并保持一定张力，分离阑尾血管，钛夹夹闭阑尾动脉及系膜后电钩切断，距阑尾根部约5 mm和10 mm处各用可吸收缝线套扎阑尾后，于两套扎线之间剪断阑尾。电灼阑尾残端黏膜，不做包埋。
1.2.2 腹腔镜胆囊切除术36例：腹腔镜下观察胆囊三角解剖，分离切断胆囊管、胆囊动脉，顺性或顺逆结合剥离胆囊并止血，从剑突下孔取出胆囊。术中中转开腹手术1例，该例患者有前次胃大部切除手术史，并且发现胆囊炎症较重、粘连广泛、解剖关系不清、分解粘连时出血较多。
1.2.3 腹腔镜消化道溃疡穿孔修补术7例：吸净腹腔渗液，置入胃肠无创抓钳抓持牵引显露穿孔部位，十二指肠球部溃疡穿孔4例，胃溃疡穿孔3例，孔≤0.5 cm，故均于腹腔镜下“8”字全层缝合穿孔1～2针，结扎后将一片游离的大网膜固定结扎在穿孔上面。冲洗腹腔，置腹腔引流管。
1.2.4 腹部闭合性损伤3例：其中肝破裂2例，脾破裂1例，腹腔镜下明确诊断，有1例肝破裂患者，破口小、出血少，在腹腔镜下明胶海绵压迫后予以缝合修补手术，其他2例均中转开腹手术。
1.2.5 妇科疾病4例：其中异位妊娠3例，卵巢巧克力囊肿破裂1例，前者在腹腔镜下吸净盆腔积血后，行病灶切除手术。后者因合并有内异症，盆腔内粘连明显，腹腔镜下操作困难，容易损伤邻近组织，中转开腹，行粘连分解，囊肿剥除，子宫内膜异位病灶电凝术。
2 结果
本组腹腔镜手术成功88例，中转开腹4例 ，1例患者有前次胃大部切除手术史，并且发现胆囊炎性反应较重、粘连广泛、解剖关系不清、分解粘连时出血较多；2例腹部闭合性损伤致肝、脾破裂各一，破损较大，出血多，开腹行肝修补和脾切除；1例卵巢巧克力囊肿破裂，盆腔内粘连明显，腹腔镜下操作困难。4例中转开腹是为了抢时间，减少并发症。腹腔镜阑尾切除术42例，无一例中转开腹手术，术后3～5天切口均甲级愈合痊愈出院。腹腔镜胆囊切除术36例，均于术后24小时下床活动，胃肠功能恢复，进流质饮食；术后住院3～6天。腹腔镜消化道溃疡穿孔修补术7例，穿孔直径0.3~0.5 cm，腹腔内积液量300～800 ml，术后2天左右胃肠功能恢复，腹腔引流无液体后拔除，术后3天进流食，7～10天切口甲级愈合痊愈出院。所有病例无并发症的发生。
3 讨论
急腹症具有发病急、进展快、变化多、病情重的特点。既往针对诊断不明确的该类患者，多采用剖腹探查，但剖腹探查有失准确，存在一定比例的“治疗过度”[1]。另外剖腹探查的创伤大，术后并发症发生机率高[2]。目前，国内外大量资料研究证明，腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，与腹腔镜手术切口小、对腹腔干扰小、腹腔内积液冲洗更为彻底干净有关[3]。而且腹腔镜检查不受体态肥胖、腹壁肥厚等因素影响，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位，准确的作出术中诊断，并可进行相应的手术治疗，已广泛应用于外科急腹症中，使患者避免了不必要的剖腹手术。也可及时避免因顾虑阴性剖腹探查而可能导致的延误诊治[4]，对腹腔镜下治疗困难者，适时中转开腹是手术成功的关键。
本组腹腔镜下明确诊断，其中88例在腹腔镜下行手术治疗，治愈率95.7%；另4例因疾病复杂、粘连广泛致密或出血多导致腹腔镜下处理困难，故明确诊断后中转开腹(4.3%)。本组42例腹腔镜下阑尾切除术，其中急性28例、慢性9例、阑尾穿孔5例，手术中细致轻柔的操作和术毕彻底的腹腔冲洗，术中阑尾不与腹壁接触，术后无伤口感染，无中转开腹。本组36例腹腔镜胆囊切除术，其中急性8例、慢性12例、胆囊结石16例，既往认为急性结石性胆囊炎是腹腔镜禁忌证，随着腹腔镜手术病例增多，经验积累及术中协调配合，目前已成为腹腔镜手术的适应证。在术前敏锐地把握手术时机，术中仔细检查病变，且应有熟练掌握中转开腹的判断能力。本组腹腔镜消化道溃疡穿孔修补术7例，妇科疾病4例，均系腹腔镜探察术时明确诊断，再进行相应的手术治疗，而且比开腹术更全面彻底地处理腹腔内的消化液和盆腔内的积血，减少了盆腹腔的粘连，术后无伤口感染、肠粘连梗阻等并发症。本组腹部闭合性损伤3例，其腹部外伤史不明确，腹部疼痛轻，给诊断带来困难，容易导致漏诊、误诊、伤情评估不足、诊治不当等，及时腹腔镜探查发现。1例脾破裂患者其包膜下出血有800 ml，2例肝破裂患者腹腔内出血分别为300 ml、600 ml，并尽快给予手术治疗，因为在没有通过手术有效控制腹腔内出血的情况下，补液或升压药物纠正休克的手段是很难达到目的的[5]。
参考文献：
[1] Cander B，Kalkan E，Girisgin S，et al. Emergency operation indica-tions in emergencymedicine clinic(model of emergency medicine in Turkey)［J］.Adv Ther，2006，23(2)：359.
[2] Bjerkeset T，Havik S， Aune KE，et al.Acute abdominal pain as cause of hospitalization［J］.Tidsskr Nor Laegeforen，2006，126(12)：1602.
[3] 梁国庆，陆立平.腹腔镜阑尾切除术[J].中华实用医药杂志，2004，4（10）：289.
[4] 刘允怡. 腹腔镜检查在急腹症中的应用[J]. 中国实用外科杂志，2001，21(1):10.
[5] 钟元康，李文明． 腹部闭合性损伤78例的诊治体会[Ｊ]． 腹部外科，2002，15（2）：99.
收稿日期：2008-01-22
