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[关键词] 心肌桥; 误诊; 不稳定型心绞痛 [中图分类号] R543.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-105-01
1 病例资料
冠状动脉心肌桥是一种先天性冠状动脉解剖异常,临床上并不少见。由于该病是一种潜隐性心脏疾病,患者一般无明显症状和体征,但少部分患者可表现为心绞痛、心肌梗死、心律失常、甚至猝死等。本文现将1例该病患者被误诊为不稳定型心绞痛的情况报道如下。
患者男,44岁,因“发作性胸憋伴咽部不适2个月”入院,既往吸烟史20年,无高血压及糖尿病史。查体:Bp130/85mmHg,HR个72次/min,律齐,心、肺、腹未见阳性体征。心电图示窦性心律,无明显ST-T改变,心肌酶学正常,肌钙蛋白定性为阴性,甘油三酯3.24mmol/L,空腹血糖4.9mmol/L。人院后诊断为“冠心病,不稳定型心绞痛”。给予口服阿司匹林、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯缓释片治疗2周。患者胸憋及咽部不适不缓解,后转上级医院行冠状动脉造影:冠状动脉左主干未见有意义狭窄,前降支中段可见肌桥,收缩期压迫约60%,回旋支未见有意义狭窄,右冠状动脉中段管壁粗糙、不规则,冠脉分布均衡型A,诊断为“心肌桥”。后给予倍他乐克、阿托伐他汀口服,患者病情逐渐改善。
2 讨论
冠状动脉及其主要分支通常走行于心外膜下的脂肪组织中。当其中一部分走行于心肌纤维中,被心肌纤维所覆盖,则此心肌纤维被称为心肌桥,被覆盖的冠状动脉称为壁冠状动脉。心肌桥分为两型,分别为表浅型(主要走行于室间沟内)和纵深型(主要走行于靠近右心室的室间沟内),纵深型较表浅型少见[1]。其发生率无确切的数据,最常见于左前降支的近中段,多数为单个。心肌桥对冠状动脉的压迫可自收缩期持续到舒张早期,甚至舒张中期。患者常在运动、劳累等心率增加时出现心肌缺血症状,由于病变位置和解剖结构不同,可有不同程度的临床表现。
冠状动脉造影检出心肌桥的诊断标准为某一冠状动脉收缩期明显狭窄(可呈线状、串珠状狭窄或显影不清或显影中断),而舒张期管径基本正常,显影清。可分为三级:一级冠脉收缩期狭窄70%[2]。一般认为二级以上者将导致心肌缺血及相应临床症状。近年来血管内超声检查及多层螺旋CT血管造影(multislicespiralCTangiography,MSCTA)成为诊断心肌桥的重要手段[3]。
心肌桥药物治疗首选β受体阻滞剂、苯噻氮唑类钙离子拮抗剂。禁用硝酸酯类药物,因其扩张冠状动脉后使受挤压段相对狭窄加重。有报告置入支架后血流恢复,血流储备功能正常,临床症状改善,但远期发生支架再狭窄高达50%[4]。本例特点患者属中年男性,存在冠心病危险因素,结合病史很容易诊为心绞痛。临床中对于疑诊冠心病且有胸痛发作者,硝酸酯类药为常规用药。该患者治疗效果不佳,故进行冠脉造影检查明确诊断。因此该病例提醒临床医生对于常规抗心肌缺血治疗反应差、又无心肌梗死证据的患者,应考虑到心肌桥的可能,尽快行相关检查以免误诊、漏诊及治疗不当。
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(收稿日期:2009-10-12)
