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[摘要] 目的 分析强直性脊柱炎临床误诊、误治现象,提高临床医生对早期和不典型病例的认识。方法 选择2000年1月～2007年10月我院门诊、住院确诊的116例患者,回顾分析确诊前误诊、误治情况。结果 116例中误诊并长期治疗27例,误诊率23.3%。结论 重视加强风湿免疫病知识普及;减少早期和不典型病例的误诊和误治现象。
[关键词] 脊柱炎, 强直性
[中图分类号] R593.23 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)01-98-02
强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一种主要累及中轴关节(脊柱、骶髂)引起疼痛和僵硬的慢性炎症性及进行性破坏性疾病。典型的中晚期病人诊断并不困难,但已失去了最佳的药物治疗时机。大量的早期和以外周关节或关节外症状首诊的不典型病例,存在普遍的误诊和漏诊现象,且误诊率相当高。为此,分析上述资料,提醒各科临床医生,对AS的早期和不典型患者应进行化验室和放射学相应检查,以便及早诊治。
1 临床资料
1.1 一般资料
收集2000年1月1日～2007年10月30日在我院诊治的116例强直性脊柱炎(AS)病例,根据1984年修订的纽约分类标准,分析116例患者的临床表现、实验室指标、影像学改变等资料,符合标准者予以确诊。男101例,女15例,男∶女=6.7∶1。年龄8～70岁,其中8～16岁46例,16～35岁59例,>35岁11例。病程1个月～40年。
1.2 化验室指标
血沉(ESR)正常者27例,升高者89例,升高范围(21～130)mm/h。C反应蛋白(CRP)>10mg/L者91例,正常者25例,HLA-B27阳性71例,占60.3%,有家族史阳性53例,占45.7%。
1.3 影像学(X线或CT)对照诊断标准
骶髂关节炎分级:骶髂关节炎达2级42例,3级18例,4级11例。脊柱强直14例,竹节样变7例。髋关节间隙变窄4例,髋臼外缘骨质增生5例,股骨头囊性变者2例,股骨头置换术后1例。
1.4 确诊时间
发病1年内确诊25例,1～2年37例,2～3年26例,3～5年19例,5年以上9例,最长确诊病例达12年。3年内确诊为75.8%。
1.5 误诊误治情况
确诊前误诊并不恰当治疗27例,误诊疾病及治疗见表1。
2 讨论
AS是以骶髂关节和脊柱慢性炎症为主的自身免疫性疾病,有明显家族聚集性,和HLA-B27强相关。本病主要发生于青壮年,男性多于女性。AS典型临床表现有腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减低等。
约50%的患者因外周关节为首发症状[1],笔者统计116例中有25例,占21.6%。儿童强直性脊柱炎以外周关节炎为首发症状者更多见,而后才出现骶髂关节及腰背部痛等症状,早期更容易误诊。笔者统计36例中有21例,占66.6%。外周关节病变多表现为单关节炎、寡关节炎或附着点炎,可持续或反复发作数月以至数年。受累部位以髋、膝等下肢大关节为多见,也可累及肩、腕等上肢大关节,指、趾等末梢小关节受累较少见。多关节受累时常被误诊为类风湿性关节炎,除类风湿因子检测阴性,AS外周关节受累除髋关节外较少表现为持续性和破坏性,为区别于类风湿性关节炎的特点之一。部分病人以急性下肢非对称性单关节肿胀、疼痛、关节腔积液为表现,关节腔积液检查多有白细胞升高,常被误诊为化脓性关节炎;少数病例可有长期低热、乏力、贫血、体重下降和非对称性单关节痛,常误诊为风湿性关节炎或骨关节结核等,抗生素及抗痨治疗无效,非甾类消炎镇痛药治疗有效则提示需重新诊断,以便尽早得到正确诊断和恰当治疗,切不可轻易予以创伤性治疗。
临床上腰背痛可见于多种疾病,部分患者初诊时并非在风湿科,非专业医师对AS认识不足,误诊误治经常发生,邵氏等[2]认为AS有5%～10%的病变从胸腰开始,临床常误诊为腰椎退变、椎间盘突出。早期、轻型AS发病第一年只有12%～24%有腰痛、晨僵、活动受限等症状或X线骶髂关节炎,AS附着点炎本身可累及椎间关节、椎间盘、纤维环,可导致椎间盘突出或使原有椎间盘病变加重,临床不易鉴别,血沉、超敏C反应蛋白、HLA-B27等实验室指标可参考。
部分病人起病隐匿,早期症状不典型或以关节外表现为主,容易误诊。虹膜睫状体炎在AS发生率可达33%[3],反复发作虹膜睫状体炎有时对AS诊断是很有价值的提示。
影像学研究进展证明[4]:影像学检查在AS的诊断中至关重要。由于CT能够清晰显示骶髂关节的细微结构,能够早于X线平片出现阳性征象[5],有利于做出正确的分级诊断,为临床分期提供客观依据。临床医生熟悉正常骶髂关节及AS早期改变CT表现和分级[6],对于早期AS的诊断具有重要意义。
AS的延迟确诊和误诊可能与基层临床医生对AS早期表现不典型、骶髂关节X线和CT改变在AS中的重要性认识不足、现有AS诊断标准未能体现外周关节表现的特殊性等原因有关。杨岫岩在《再谈风湿科医师的任重与道远》[7]中指出:缺乏风湿免疫专业知识,不能算是一个全面的内科医生。所以,炎性腰背痛的认识和概念要对临床医生加以普及;对骶髂关节影像学的常规检查在AS诊断中的重要性要加以重视;对早期表现不典型、以外周关节受累为首发症状或主要表现者,要注意细查、随访,不能硬套诊断标准;对无把握确诊的不要轻易使用有可能带来不良后果的治疗。
[参考文献]
[1] 唐福林. 风湿免疫科医师手册[M]. 北京:中国协和医科大学出版社,2005:156-159,166-168.
[2] 邵宣. 实用颈腰背痛学[M]. 北京;人民军医出版社,1995:347.
[3] 王莉莎,黄烽. 风湿性疾病的眼部表现及治疗进展[J]. 中华风湿病学杂志,2007,11(1):48-51.
[4] 吴凤金,方杰,徐栋,等. 强直性脊柱炎的诊疗进展[J]. 中华现代外科学杂志,2005,13(2):464-472.
[5] 文峰,王陪军. 强直性脊柱炎骶髂关节病变X线与CT诊断对照研究[J]. 实用放射杂志,2002,18(6):485-488.
[6] 周修国,林顺发,曾庆余,等. 强直性脊柱炎骶髂关节的CT和X线检查对照分析[J]. 临床放射学杂志,1991,10(5):255-257.
[7] 杨岫岩. 再谈风湿科医师的任重与道远[J]. 中华风湿病学杂志,2007, 56(11):1-2.
(收稿日期:2009-07-28)
