【www.zhangdahai.com--其他工作总结】
关键词：乙型肝炎；脂肪肝；中医药疗法 中图分类号：R256.4 文献标识码：B� 文章编号：1007-2349（2011）04-0034-02� 1 活血破瘀，化湿祛浊法治验慢性乙肝
胡某，男，65岁，退休，于2007年1月13日初诊。主诉：右胁刺痛伴恶心2天。现病史：患者有慢性乙肝史30余年，病毒指标：抗-Hbe 和抗-Hbc阳性，余皆阴性。2天前因劳累出现右胁刺痛，痛有定处，拒按，体倦乏力，伴恶心不适，纳差，夜寐尚可，小便数，大便溏。2天前查肝、肾功能及血脂示：ALT：99 U/L，AST：84 U/L，GGT：204 U/L，A：47.5 g/L，G：35.2 g/L，FPG：7.0 mmol/L，TB：35.4 umol/L，TG：[KG(0.1mm]�2.3 mmol/L，�LDL：3.5 mmol/L，遂来就医。体检：神志清，面色晦暗，双巩膜略黄，心肺，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，腹部（-），双下肢无浮肿。舌质紫暗，苔薄，脉弦滑。中医诊断：胁痛（瘀血停着），西医诊断：慢性乙型肝炎急性发作，治则与方药：活血破瘀，化湿祛浊。方药：丹参15 g，三棱15 g，桃仁15 g，垂盆草60 g，黄芩15 g，泽泻15 g，苍术、白术各�15 g�，草决明30 g，象贝母15 g，桑寄生15 g，巴戟天15 g，粉萆�15 g，14剂。二诊：患者疼痛减轻，仍倦怠乏力，恶心。化验检查：ALT：108 U/L，AST：69 U/L GGT：153 U/L，G：37 g/L，UA：435 U/L，TB：25.6 umol/L，餐后2 h血糖：14.8 mmol/L。食道吞钡摄片示：食管下段轻度静脉曲张。体检：神志清，巩膜黄染不明显，心肺（-）。舌质紫，苔薄，脉弦滑。在原方基础上加炒党参15 g，太子参15 g，麦冬15 g以益气养阴，并去对症治疗之粉萆�。 21剂。三诊：患者诸症皆减轻，略倦怠乏力，恶心不明显，寐可，二便可。肝肾功能检查：ALT：68 U/L，GGT：95 U/L，G：37 g/L，FPG：7.3 mmol/L，余皆在正常范围。体检无特殊。舌脉同前。守案继服21剂。四诊：患者诸症皆除，肝肾功能、血脂检查皆正常。舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑。原方去麦冬、太子参以防助湿碍胃，并加藿香10 g以化湿健脾。服21剂。治疗后不适症状皆消失，各种理化检查也恢复正常。2007年8月8日复查食道吞钡摄片：未见明显异常。[KG)]
按：胁痛之病名首见于《内经》，并指出“邪在肝，则两胁中痛。”而发挥与后世历代医家，如《景岳全书》按其病因分为外感、内伤两大类。本病乃属内伤胁痛范畴。患者久病肝郁，气滞血瘀，瘀血停着，痹阻脉络，故见胁痛，痛处固定。肝病及脾，脾失健运，则湿浊内生，故便溏；生化无源，则见倦怠乏力，纳差。子病及母，肾失温煦，水湿又生。舌质紫暗，苔薄，脉象弦滑乃瘀血、湿邪为患之象。本病病在肝，兼及脾肾，证属瘀血停着，兼有水湿不化，故乃虚实夹杂而以邪实为主之证。治疗当以祛邪为主，兼扶正气，标本兼治，故取三棱、桃仁、丹参以活血破瘀，泽泻、黄芩、苍术、白术、草决明、象贝母、粉萆�健脾除湿化浊，桑寄生、巴戟天补益肝肾，加用垂盆草乃辨病施治，现代药理研究，垂盆草有良好的保肝降酶作用。
患者病情好转，去其攻伐之三棱、桃仁及降酶为主的垂盆草，以补益肝肾，健脾祛湿为法，调理经年，病再未发。
2 疏肝健脾，化痰散浊法治验脂肪肝
周某，男，38岁，干部，于2007年2月27日初诊。主诉：胁胀伴乏力、纳呆、便溏2 a，加重1月。现病史：患者十多年前运动减少，生活习惯不规律，开始出现肥胖，2 a前体检B超示：中度脂肪肝，且时有胁胀，活动后腰酸膝软、乏力，夜寐欠安，白天工作精神差，纳呆，便溏等症状，未系统治疗，近1月来自觉症状明显加重，故来就医。体检：身高175 cm，体重�90 kg�，神清，精神一般，心肺无异常，腹部膨隆，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。舌质淡，边有齿痕，苔白腻，脉弦濡。辅助检查：肝功能：ALT：128 U/L，AST：87 U/L，ALP：296 U/L，GGT：98 U/L；血尿酸：496 mmol/L。中医诊断：肝着（痰湿中阻），西医诊断：脂肪肝。治则与方药：疏肝健脾，化痰散浊，方药组成：苍术、白术各15 g，茯苓15 g，象贝母15 g，草决明�15 g�，黄芩15 g，桑寄生15 g，巴戟天15 g，丹参15 g，垂盆草30 g，枳壳�9 g�，白芥子12 g，粉萆�15 g，14剂，并嘱饮食调养，坚持锻炼。1月后，患者二诊后，自诉胁痛、乏力、腰膝酸软等症状明显减轻，大便已成形，自觉症状明显减轻，精神比前好，每天坚持跑步20~40 min，但胃略有不适，睡眠仍较差。查肝功能：ALT：86 U/L，AST：64 U/L，ALP：198 U/L，GGT：71 U/L；血尿酸：435 mmol/L。B超仍示：中度脂肪肝。原方加谷芽、麦芽各�30 g�，夜交藤30 g，继服。患者坚持服药、锻炼半年，临床症状基本消失，化验指标都恢复正常，体重减轻到81 kg，B超示：肝胆脾无异常。
按语：中医学无脂肪肝病名，据临床表现大多可归属于“积证”、“痞满”、“胁痛”、“痰痞”、“肝着”等范畴。其病因病机多由饮食失调，损伤脾胃，脾虚致运化失司，水谷精微不得输布，郁于中焦，化为痰浊，而见纳呆、乏力；痰浊阻滞，气机不畅，肝气郁滞，而见胁胀，痰湿久郁生热，痰热内扰，故见夜寐不安。久病失治，必及于肾，致肝肾不足，故有腰膝酸软。总之，痰浊、气滞、瘀血是本病主要的病理基础，涉及肝、脾、肾三脏，其病性属本虚标实。方中苍术、白术、茯苓祛湿以解脾困，桑寄生、巴戟天益肾以生阳气，枳壳、象贝母化痰散结以化肝脂，草决明明目清肝，黄芩燥湿清热化痰，丹参活血化瘀有防治久病成瘀之义。现代药理研究亦表明，黄芩、茯苓有明显的降血脂、保肝作用，桑寄生有一定降TC作用，白术可降血糖，丹参有改善微循环、保肝作用。而粉萆�是针对HUA辨病而加。
“治病必求于本”，据发病机理本病病位在肝，发于脾，及于肾，本方从湿、浊、虚、瘀论治，以健脾化痰祛湿为主，兼及肝肾，结合随症加减，共奏良效。
3 滋养肝肾，活血利水法治验肝硬化
张某，女，52岁，退休，于2007年6月25日初诊。主诉：腹胀伴乏力，尿少1年加重1周。现病史：患者有乙肝“大三阳”史20余年，有反复肝功能异常史，间断服用当飞利肝宁、垂盆草冲剂、护肝片等药物，临床症状改善不明显，3 a前体检B超发现肝硬化，于当地医院门诊服中药治疗（不详），1 a前，始自觉腹胀，伴胁肋不适，乏力，口干，尿少，便溏等，B超发现大量腹水，于当地医院住院予保肝，利尿剂等治疗好转出院，近1周来症状明显加重，故来求诊。体检：神清，气尚平，形体消瘦，面色黧黑，心肺无异常，腹膨隆，肝脾触诊不满意，移动性浊音（＋），双下肢略凹肿，舌质暗红，苔薄白腻，脉弦细。B超示：肝硬化脾大，大量腹水。肝功能：ALT：68 U/L，AST：98 U/L，A/G：32.5/36.2，TBil：121 umol/L，DBil：94 umol/L。中医诊断：鼓胀（肝肾阴虚），西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期。治则与方药：滋养肝肾，活血利水为主。方药组成：茵陈蒿�15 g�，金钱草15 g，鸡内金12 g，泽泻30 g，白茅根30 g，汉防己�12 g�，生牡蛎30 g，茯苓15 g，丹参30 g，石斛30 g，麦冬15 g，生首乌15 g，沙参15 g，谷芽麦芽各30 g，服14剂。并嘱卧床休息，低盐饮食，忌生冷。二诊，患者小便量多，自觉腹胀、乏力、口干等症状减轻，但时有齿龈少量出血。原方有效继服，并随症加芦根30 g，山栀12 g以凉血止血。三诊，患者自诉服药后，症状明显减轻，唯感乏力。B超示：肝硬化脾大，少量腹水。肝功能：ALT：49 U/L，AST：60 U/L，A/G：33.1/35.1，TBil：69 umol/L，DBil：45 umol/L。舌质红，苔薄，脉弦细。原方加太子参20 g继服。方药组成：茵陈蒿15 g，金钱草15 g，鸡内金12 g，泽泻30 g，白茅根30 g，汉防己12 g，生牡蛎30 g，茯苓15 g，丹参30 g，石斛30 g，麦冬15 g，生首乌15 g，沙参�15 g，�谷芽麦芽各30 g，芦根30 g，山栀12 g，太子参20 g。历时约半年，诸症平。肝功能基本能维持稳定。B超：腹水阴性。
按：鼓胀最早见于《灵枢•水胀》、《素问•腹中论》，本病临床治疗较为困难，历代医家把其列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一。本病乃是由感受湿热邪毒，久羁肝胆，耗伤肝阴，肝藏血，肾藏精，肝肾同源，病久则致肝肾阴虚。木不疏土，气不行血，久则肝脾气血凝滞。本病特点为本虚标实，且以本虚为主。肝肾阴虚，津液不能输布、上承，故口干，水液停于腹中，气血不行，故见腹胀不适，齿衄则为阴虚内热，热伤血络之象。方中以沙参、麦冬、石斛、生首乌补益肝肾之阴，泽泻、白茅根、汉防己利水渗湿，茵陈蒿、金钱草清热利湿退黄，牡蛎软坚散结，鸡内金、谷芽、麦芽健脾益胃之用。全方共奏滋养肝肾、活血利水、健脾软坚之功。
本病之成远非一日，正如《医门法律•胀病论》“凡有徵瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”故在本病治疗过程中，切忌急功近利，以猛药攻伐正气，应谨守病机，缓缓图之，具剥茧抽丝之耐心，方可取良效，病家亦可带病延年。
（收稿日期：2010-11-08）
