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【关键词】剖宫产 羊水栓塞 【中图分类号】R714.46+8 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2008)-12-0066-01
1 病例摘要
1.1 例1 患者女，42岁。因停经40+4周，要求住院分娩而于2005年11月26日入院。该患平素月经规律，无肝肾疾患、无血液病史。LMP：2005年2月15日。孕期顺利。入院查体：体温：36.5℃,脉搏86次/min，呼吸20次/min，血压120/90mmHg，一般状态良好，心肺未查及异常，宫高32cm，腹围104cm，胎心良好。无宫缩。内诊：宫颈2.0cm，宫口容1指，先露儿头，高浮,S=-4。胎膜未破，产道无异常。B超双顶径88mm，枕额径118mm，羊水最大平段42.6cm，胎盘左侧壁，胎盘功能三级。各项辅检均无明显异常。于当日11时25分在连硬外麻醉下行剖宫产术，术中于胎儿娩出后1分钟，患者突然意识丧失，口吐白沫，继而鼾睡，口唇及四肢紫绀，血压70/40 mmHg，心率29次/min，血氧饱和度降至85%，考虑羊水栓塞，立即给予面罩给氧，静推阿托品1 mg ，地塞米松20mg静注，20mg静点。罂粟碱30mg静推。预防出血，提检各项检查，于11时35分血压为75/45 mmHg，给升压药，12时血压升为120/60 mmHg，脉搏90次/min，患者意识恢复。12时15分压宫底，阴道大量新鲜血液流出，约1000 ml，无凝血块，血液标本回报重度溶血。血尿100ml，考虑为凝血障碍引起，给予止血，输血，补充凝血因子，几次检查均阴道流血不止，于12时45分行子宫次全切除术，术中顺利，血压120/80 mmHg，脉搏90次/min，呼吸20次/min。17时尿液色、量转至正常，术后第7天，患者痊愈出院。
1.2 例2 患者女，24岁，因停经39+2周，阴道溢液1d而于2006年9月12日入院。平素月经规律，LMP：2005年12月10日，孕期顺利，妊娠后早孕反应及胎动时间均正常。孕期门诊定期检查无异常，无用药史，无药物过敏史及血液病史。入院查体：体温：36.0℃,脉搏88次/min，呼吸18次/min，血压120/70mmHg ，一般状态良好，心肺未查及异常，宫高32 cm，腹围105 cm，胎心良好。产道无明显异常，无宫缩，内诊宫颈1.0 cm，宫口未容受，先露儿头，高浮。羊水色清。心电及各项辅检均无明显异常。于9月13日10时20分在连硬外麻醉下行剖宫产术，胎儿及胎盘取出后缝合子宫肌层时，患者突然头歪向一侧，意识丧失，呼之不应，面色苍白，血压降至60/40 mmHg，心率120次/min，血氧饱和度降至86%，初步诊断羊水栓塞，立即采血送检，同时正压吸氧，地塞米松20mg静注，20mg静点，罂粟碱30mg静注，麻黄素30mg ，多巴胺20mg，氨茶碱0.125g静注，10min后患者血压升至100/60 mmHg，脉搏100次/min，意识清醒，问话能答，20min后查血压120/80 mmHg，血氧饱和度98%，子宫收缩良，关腹。 导出血尿200ml, 阴道新鲜血液约400ml,血液标本回报均溶血，给予止血、输血、抗纤溶药物对症治疗，于9月13日3时尿液转淡
黄色，量正常。血压、脉搏平稳，术后第8天，患者痊愈出院。
2 讨论
羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环，引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。足月妊娠多发，死亡率高达80%以上。其原因是羊水中的有形成分如胎儿胎脂、角化上皮、胎粪等进入母体血液循环，激发内源性介质及细胞因子、血管活性物质引起快速严重的过敏样反应，激发一系列病理变化。临床中发现，分娩时宫缩过强、急产、羊膜腔压力高、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产血窦开放均可导致羊水栓塞的发生产科的一种少见而危险的并发症。该病发病突然，进展迅速，抢救困难，死亡率极高。
根据孕妇的临床表现做出初步诊断，立即抢救。做到早发现、早诊断、早治疗,做好预防工作，可减少围生期母婴的死亡率。抢救时抽取下腔静脉血镜检有无羊水成分是羊水栓塞的确诊证据。及时识别羊水栓塞是抢救成功的关键。产妇在分娩过程中出现胸闷、呼吸困难、发绀、昏迷等，应高度重视，这是羊水栓塞的早期症状，产妇在分娩过程出现寒战，常误认为是室温低，产妇冷或认为输液反应或心脏疾病而延误治疗， 应高度注意。避免在宫缩时行人工破膜，应在宫缩间歇时破膜。死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。人工破膜时不兼行剥膜以减少子宫颈管的小血管破损。羊水进入母体循环的条件是胎膜已破；有较强的子宫收缩；血管开放。进入的途径为子宫颈内膜静脉及子宫下段静脉；胎盘边缘静脉窦；损伤的子宫血窦。掌握剖宫产指征，术中刺破羊膜前保护好子宫切口上的开放性血管。
该2例患者手术时切开子宫取出胎儿时宫缩或人工挤压，增加负压，较强的宫腔压力导致羊水等物质进入母血循环所引起 。从发病、抢救时间较短，病情发展迅速，未给临床判断抢救太多时间。抢救以抗过敏、治疗急性肺动脉高压、控制呼吸循环功能衰竭为主，同时预防DIC、肾功能衰竭。阴道流血不凝固或形成的血块小而松散，产后不易控制的出血、渗血，出血与休克不成正比等，都应想到羊水栓塞的可能。有难以控制的产后大出血且血液不凝者，应当机立断行子宫切除术，以控制胎盘剥离面血窦出血，并阻断羊水沉渣继续进入血循环，使病情加重，医务人员保持镇静，羊水栓塞一旦发生，医务人员不要惊慌，保持清醒的头脑，保证抢救工作有条不紊地进行，争分夺秒地投入抢救。总之，只要准确无误用药及各项护理抢救措施及时得当，就能大大提高羊水栓塞的抢救成功率。
